電子病歷書寫規定

為規範醫院電子病歷的管理，依據中國人民解放軍第四版《常規》和「軍字一號工程」醫生工作站模組的設計特點，做如下規定：

（一）入院記錄與病程記錄

1、完成時間：對新入院病人，住院醫師2小時內完成首次病程記錄，24小時內完成入院記錄，並及時列印出來，列印至當前頁。

2、在書寫電子病歷時，簽名的最後乙個字與上行的最後乙個格對齊。電子病歷列印出來後，由醫生用藍墨水筆在電子病歷簽名前再次簽名，以起法律效力。

3、主要疾病確診後，3天內書寫最後診斷（於病歷紙左側與初步診斷並列），包括病名、確診日期，並簽名。入院病歷的最後診斷由住院醫師記錄，主治醫師審核、並簽名。4、上級醫生查房記錄由經治醫生書寫，必須經查房醫生檢查查房記錄是否完整，並修改後簽名。

對於住院醫師書寫的搶救記錄、死亡小結、出院小結、術前討論等重要記錄，上級醫師必須簽名。

5、檢診記錄：檢診記錄要在病人入院3天內完成。

（二）會診記錄

科間會診記錄由會診醫師手工書寫並簽名，由經治醫生將會診意見錄入電子病歷病程記錄中。全院會診意見及院外會診意見，由經治醫生記錄、整理後錄入電子病歷，由上級醫生或科主任審閱並簽名。

（三）轉科記錄

因病情需要轉科**者，需徵得他科負責醫師和本科主任同意後方可轉科。緊急情況下可直接聯絡轉科。電子病歷按程式要求，待書寫完成「轉科記錄」，列印出電子病歷、**單、體溫單等，然後通過網路將病歷傳輸到相應科室。

辦公室**負責將列印出的電子病歷連同相關檢查、檢驗單等送至轉往科室。

注釋：所有上級醫生的簽名均指上級醫生本人在列印病歷上的簽名；經治醫生的簽名是指在電子病歷及列印病歷上的簽名。