西安交通大學醫學院第一附屬醫院
我院his二期系統執行後，為規範電子病歷書寫，保障醫療質量和安全，根據醫療文書管理方面的相關規定和要求，制定我院電子病歷書寫暫行規定如下：
一、總體要求：
1、為便於管理，目前我院僅限於本院醫師有權進入his二期系統，進修醫師、研究生、實習生經培訓後可在上級醫師授權下進行開立醫囑、書寫病歷等工作，上級醫師必須對相關醫療文書審核簽字。
2、電子病歷執行後，要求每位醫師要高度重視病歷書寫，嚴格審核，避免拷貝錯誤，確保每乙份病歷質量都能達標。
3、我院目前建立有大內科、大外科、神經科、產科、新生兒、中醫科、**中心、精神科等病歷書寫格式模板，格式模板不允許私自建立或更改，以保證全院病歷格式的統一。
4、各科室對本專業常見病書寫內容應建立科室統一標準的模版組套。以方便醫師參考。
5、列印紙張一律採用a4規格。
6、鑑於國家目前對電子病歷的法律保護性未明確，我院要求凡涉及簽名的專案，除電腦列印簽名外，醫師必須還應手寫簽名。
7、凡手寫內容一律要求使用蘭黑墨水筆書寫（包括住院證）。
二、具體書寫要求：
（一）、醫囑書寫要求：
1、電子醫囑格式必須符合醫囑書寫規範。
2、醫囑必須在**審核後方可列印，原則上為寫滿一頁列印一頁。特殊需要時，醫囑一頁未寫滿時可進行列印。
3、列印出的醫囑單醫生、**應及時手寫簽名（如當事**不在班，統一由**長簽名），簽名的位置在機打名字的下面。不能用「、、、」代替簽名。
（二）、入院記錄（住院病歷）書寫要求：
1、要求在規定的時限內完成，並及時列印。（神經內科、神經外科此專案共計6頁，准許正反兩面列印，要求順序正確）。
2、一般專案必須填寫完整。
3、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、傳染病史等符合書寫規範。
4、女性患者的月經史書寫統一格式：舉例13/4-6/28/50（2005.7.
25），13表示初潮年齡，4-6表示經期，28表示週期，50表示絕經年齡（針對絕經婦女），（2005.7.25）表示末次月經日期（針對未絕經婦女）。
5、體格檢查、專科檢查符合書寫規範，不漏項。
6、輔助檢查要求書寫檢查日期、檢查醫院、檢查結果。
7、入院診斷和初步診斷一致時，只填寫初步診斷，如果不一致，可在右下方框內輸入入院診斷，如果有修正診斷，可在左下方框內輸入修正診斷。診斷名稱要盡量符合國際標準疾病分類（icd-10）的要求，以便準確編碼。
8、醫師簽名：分別填寫住院醫師、主治醫師；如果為主治醫師親自書寫的入院記錄，住院醫師簽名欄可填寫「—」。手寫簽名位置在列印體的右側。
（三）、病程記錄書寫要求：
1、日期時間書寫統一格式：舉例：2008－7－21 10:32am
2、第一次的病程記錄統一標識為：首次病程記錄，要求書寫位置居中且與時間在同一行。其他不再標示「病程記錄（一）、病程記錄（二）」等。
3、上級醫師查房意見仍按既往規定的格式標識，要求位置居中。
4、正文書寫第一行應空2字後開始書寫，第二行及以後頂滿格書寫。
5、醫師簽名應在正文下一行的右下角位置。手寫簽名位置：統一在列印體的右側。
書寫格式舉例如下：
6、病程記錄原則上要求寫滿一頁列印一頁。（特殊情況：如病人放棄/拒絕診治需簽字、封存病歷等雖未滿一頁也可列印，之後內容可以續寫續打），手術病人的病程記錄在術前要全部列印出來，手術後的病程記錄可續寫續打。
（四）、會診書寫要求：
醫生站 → 申請醫師開具會診醫囑 → 填寫電子版會診申請單→列印並手寫簽名後夾入病歷夾中 → **站 → 審核會診醫囑→送至被邀請會診科室 → 被邀請醫師會診 → 填寫會診意見（手寫或機打均可，機打的要有手寫簽名）。
（五）、手術記錄單書寫要求
按照既往規定書寫，原則上為單獨一頁內容。特殊情況下手術步驟不夠寫時，可將字型大小縮小，但最低不能小於五號字大小。
（六）、出院記錄
按照既往規定書寫，x片號、ct號、mri號確實沒有者應統一填寫「無」。
（七）、病歷首頁填寫要求：
1、首頁中凡涉及醫師需填寫的專案必須按要求填寫準確、齊全。
2、診斷名稱、手術操作名稱要盡量符合國際標準疾病分類（icd-10）的要求，以便準確編碼。
3、不填專案：icd-10編碼、手術操作編碼、編碼員、檔案質量、整理裝訂、登記、入机、歸檔、統計、感染控制。
4、必填專案：上述不填專案以外的所有專案均為必填專案，必填專案填寫不全無法列印病歷。
5、 選擇數字填寫的專案一律不能填入漢字。特殊情況：身份證號碼、郵政編碼、**號碼確實無法獲得者可填寫「未提供」。
6、以下專案確實沒有者可統一填寫「無」：轉入科別、醫院感染名稱、病理診斷、損傷中毒的外部原因、過敏藥物、手術操作名稱（填寫「無」後其後相應專案可不填）、特殊檢查號、醫院感染病原學診斷、抗生素使用情況。
7、醫師簽名欄：各級醫師簽名必須體現**醫師負責制，進修醫師、研究生實習醫師、實習醫師確實沒有者，可統一填寫「無」，手寫簽名要求統一書寫在列印體的右側。
8、非隨診病歷「隨診期限」統一填入「0」，「輸血品種」後各子專案未輸者統一填入「0」。
9、病歷首頁共計2頁，要求正反兩面列印，注意順序正確。
（八）、上述未涉及專案按陝西省《病歷書寫規範》要求執行。
電子病歷管理暫行規定
為促進我院電子病歷的應用與完善，規範電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據 醫療機構管理條例 醫療事故處理條例 醫療機構病歷管理規定 病歷書寫基本規範 電子病歷基本規範 等，結合我院實際情況制定本規定。一 電子病歷的格式要求 1 電子病歷採取統一的格式，任何科室和個人不得擅自更...
電子病歷書寫規定
為規範醫院電子病歷的管理，依據中國人民解放軍第四版 常規 和 軍字一號工程 醫生工作站模組的設計特點，做如下規定 一 入院記錄與病程記錄 1 完成時間 對新入院病人，住院醫師2小時內完成首次病程記錄，24小時內完成入院記錄，並及時列印出來，列印至當前頁。2 在書寫電子病歷時，簽名的最後乙個字與上行的...
電子病歷書寫時限規定
根據 黑龍江省病案書寫規範 電子病歷書寫必須要按病歷書寫時限要求及時列印並簽字，否則視為病歷書寫超時限，具體規定如下。一 書寫時限要求 1 搶救記錄 搶救結束後6小時內據實補記。2 首次病程記錄 患者入院後8小時內完成。3 入院記錄 患者入院後24小時內完成。4 24小時內入出院記錄 患者出院後24...