電子病歷文件時限限制
1、入院記錄、再次或多次入院記錄由經治執業醫師於患者入院後24小時內完成，24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
2、首次病程記錄由經治的執業醫師或值班醫師在患者入院後8小時內完成。
3、上級醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。
4、病程記錄。對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、階段小結每月1次。
6、手術記錄由手術者於術後24小時內完成。
7、術後首次病程記錄應當由參加手術的醫師在患者手術後及時書寫完成。
8、出院記錄由經治執業醫師在患者出院24小時內完成。
9、搶救記錄由參加搶救的執業醫師在搶救結束後6小時內據實補記搶救經過並註明。要記錄參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務。
10、死亡記錄由經治醫師在患者死亡24小時內完成。死亡討論記錄於患者死亡1週內完成。
11、轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。
病歷文件的列印及擺放順序
住院期間的病歷順序
1、體溫單（逆序）
2、醫囑單（逆序）
3、住院病歷（大病歷）
4、入院記錄（或再入院記錄）
5、病程記錄（順序）
6、病歷討論記錄（順序）
7、會診記錄（逆序）
8、手術記錄、手術同意書、手術護理記錄
9、麻醉記錄、麻醉同意書
10、特殊**（檢查）記錄單及同意書
11、其他知情同意書
12、化驗貼上單（逆序）
13、其他輔助檢查單
14、護理記錄（逆序）
15、出院記錄
16、住院病歷首頁
其他要求
書寫人的資質要求：
1、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交（接）班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執業醫師書寫（無證醫師、實習醫師或試用期醫務人員不具備書寫資格）。
2、手術記錄特殊情況下可由第一助手書寫，但應當有手術者簽名。
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...
病歷書寫規範
沛縣國泰醫院韓大勇 1 門診病歷 按要求所有門診病人都應先 並取門診病歷。特別是外傷 病情較重者 輸液病人 需要住院的病人都必須書寫門診病歷。要求如下 門診病歷的一般專案都要填寫清楚 完整。主訴 主要症狀 或體徵 及持續時間。病史 要重點突出 包括本次患病的起病時間，主要症狀 伴隨症狀 體徵。他院診...