計算機列印病例書寫暫行規定

2、病歷字型顏色不可過淺，必須保證病歷影印的清晰度及病歷的長久儲存。

3、各種記錄必須在時限內完成，對不按時完成入院記錄著，系統將在入院48小時後自動鎖定。鎖定後主管醫師必須提交書面申請到醫教科才能解鎖。

4、計算機列印病例必須嚴格遵守內容滿一頁即刻列印，並立即歸入患者病歷夾內。不允許集中列印。最後一頁應保證隨時列印，以避免醫療糾紛隱患。

5、入院記錄及病程記錄等錄入後，須錄入醫師全名。待列印完畢後，遵守「手寫簽名」生效原則，由醫師用藍黑墨水筆簽署全名（雙簽名），以示負責。

6、經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子簽名確認已完成的病歷不得有任何塗改、刀刮或剪貼。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、儲存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人資訊。

7、同一頁病歷資料避免出現手工書寫與計算機書寫並存。對上級醫師手寫的手術記錄、查房記錄或來不及列印的搶救記錄，由經治醫師在24小時內錄入計算機，上級醫師應簽名確認。對於在未聯網的計算機列印的手術記錄，也應由經治醫師及時錄入聯網的計算機內，以保證系統內病歷的完整性。

8、使用計算機書寫和列印的病歷資料中凡涉及醫務人員簽名時，必須有醫務人員手工簽名。

9、規範醫務人員使用計算機書寫和列印病歷，杜絕拷貝錯誤。避免由於未進行修改，造成日期混亂或病歷內容與病情不符，出現重**律問題。對拷貝病歷較多的科室或醫生個人，可暫時取消全科或個人計算機書寫和列印病歷資格。

10、為防止病毒入侵電子病歷系統，由網路管理人員將各科電子病歷所屬電腦u盤介面貼上封條，每月檢查一次，如發現封條破壞則每一處罰款責任科室或責任人100元。

11、病歷質量管理委員會將採用網上實時檢查的方法，發現問題後，提醒經治醫師在當日進行修改，並列入考評。

12、計算機病歷錄入、列印完成後，應按醫師工作站操作規程儲存在醫院資訊管理系統網路上，以及工作站計算機指定資料夾中可以隨時被查。不得僅僅儲存在另外的軟、硬碟或其它儲存介質中。

13、凡是計算機上儲存的病歷不作為最後記錄和判斷病情的依據，應按已列印出的書面病歷為準。

14、建立准入制度。新入科醫師取得資格證後，經科主任考核合格、醫教科批准後方可獲得醫師工作站使用權。

15、計算機列印的長期醫囑、臨時醫囑必須有醫師、**手工簽字，內容必須與手工醫囑記錄單內容相同。醫囑應在醫師下達並錄入計算機後，及時補充列印到醫囑記錄單。重整醫囑由重整醫囑者簽字。

16、計算機列印體溫單時，應採取彩色印表機列印，如果使用黑白印表機列印，必須使用不同的標註符號明確區分體溫和脈搏曲線。

17、目前設定病人出院後48小時病歷自動歸檔，歸檔後的病歷醫生、**只能瀏覽不能修改，醫生務必在此時限內完成出院紙質病歷所有工作。3個工作日後，收入病案室。歸檔30天後醫生、**也不能瀏覽。

如歸檔電子病歷需修改，應由科主任向醫教科提出書面申請，醫教科同意後，資訊科將電子病歷返還方可進行修改，資訊科無權單獨返還歸檔的電子病歷。修改後的電子病歷要重新列印出紙質版，並上交給檔案室。

三、罰則

1、嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統進行書寫、修改、簽名、列印等工作，發生與此有關的醫療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經被冒用人許可，則由雙方共同承擔賠償責任，醫院對此概不負責。

2、違反本辦法規定，擅自偽造、破壞或銷毀電子病歷的，由行為人承擔相應的法律責任和後果，醫院有權對行為人進行相應的處罰，直至解除勞動合同。

3、私自列印、拷貝電子住院病歷內容或洩漏患者隱私造成嚴重後果的，由行為人承擔全部的法律責任或賠償責任。

四、本暫行規定從2023年11月15日開始執行，在執行中提出改進和完善的建議。

阿克陶縣人民醫院

2023年11月1日