計算機列印病歷是記錄住院患者病情和疾病轉歸的電子資訊載體。目前，我院處於電子病歷的初級試用階段，電腦書寫病歷後需列印到病歷紙上，以紙質病案形式由臨床醫師簽名後歸檔儲存。
一、計算機列印病歷須按醫院資訊管理系統醫師工作站的操作規程進行錄入操作，並採用計算機列印病歷紙，按統一設定的模板進行錄入和列印。
㈠ 紙張規格 16開（ ㎝× ㎝）
㈡ 頁面設定
⒈ 頁邊距
上：2.5厘公尺下： 左： 右：
⒉ 頁首：2.2厘公尺
⒊ 頁尾：1.75厘公尺
⒋ 字型：宋體
⒌ 字型大小：小四號
⒍ 行距：固定值，22磅
二、要求
⒈ 計算機列印病歷內容要求準確完整，簡明扼要，應能如實反映患者病情和檢查、**情況，並正確使用醫學術語、數字符號等。
⒉ 計算機列印病歷必須嚴格按照病程記錄的時限要求及時完成，內容滿一頁即刻列印，並立即歸入患者病歷夾內。
⒊ 入院記錄及病程記錄等錄入後，須錄入醫師全名。待列印完畢後，再由醫師用藍黑墨水筆簽署全名(雙簽名)，以示負責。
⒋ 已完成的病歷不得隨意塗改、刀刮或剪貼。上級醫師對病歷中的不妥之處應以紅墨水筆修改更正，並在經治醫師簽名的左側用紅墨水筆籤全名。一頁病歷中修改超過3處時，下級醫師要重新列印。
護理病歷書寫要求
護理病歷是護理檔案的重要組成部分。包括 體溫單 醫囑單 手術清點記錄單 護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則 1.符合第一章 病歷書寫的基本規則和要求 2.書寫內容應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。3.書寫內容應與其他病歷資料相一致，避免矛盾。4.護理檔案均可採用 式。5.使用電子病歷應按...
病歷書寫時限要求
附件5 病歷書寫時限要求 注 以下內容各級醫師必須知曉 1 搶救記錄 搶救結束後6小時內據實補記。2 首次病程記錄 患者入院後8小時內完成。3 入院記錄 患者入院後24小時內完成。4 24小時內入出院記錄 患者出院後24小時內完成。5 24小時內入院死亡記錄 患者死亡後24小時內完成。6 主治醫師首...
病歷書寫基本要求
一 書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需複寫的病歷資料可用藍或黑色油水的原子筆。二 病歷書寫人在書寫過程中出現錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，並保留原記錄清楚 可辨 不得採用刮 粘 塗等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改...