7、中藥、中成藥治法治則應與證候相一致。（ ）
8、入院記錄中的初步診斷也可寫成「入院診斷」。 （ ）
三、名詞解釋（8分）
電子病歷：
四、簡答題（共34分）
1、病歷相關文書書寫的時限要求有哪些？（20分）
2、主任醫師（或科主任）查房具體內容有哪些？（14分）
《中醫病歷書寫基本規範與要求》試題答案
一.填空題
1. 主動性、完整和正確、知識關聯、及時獲取
2. 客觀、真實、準確、及時、完整、規範
3. 18位數字、 17位+x
4. 配偶、兒、女、孫子外甥、父母、祖父母外祖父母、兄弟姐妹、其它
5. 手術及操作
6.診療經過
7. 日期、檢查專案名稱、具體檢查內容
8. 中醫**、病機分析、預後分析
二.判斷題
1.對 2.對 3.對 4.對 5.對 6.對 7.對 8.錯
三.名詞解釋
電子病歷：是用電子裝置（計算機、健康卡等）儲存、管理、傳輸和重現的數位化的病人醫療記錄，取代手寫紙張病歷。
四.簡答題
1. 答：① 24小時內入出院記錄在患者出院後24小時內完成。
② 24小時內入院死亡記錄在患者死亡後24小時內完成。
③ 入院記錄應在患者入院24小時內完成。
④ 首次病程記錄入院8小時內完成。
⑤ 日常病程記錄前3天每天記錄，病危患者隨時記錄，每天至少1次。相對穩定的病重患者至少每2天記錄一次。病情穩定 ，至少3天記錄一次。
⑥ 主治醫師查房一般48小時內完成。
⑦ 主任（副）醫師 （科主任）每週至少查房一次。
⑧ 搶救記錄一般在搶救結束後6小時內補記。並註明搶救結束時間及記錄時間到分。
⑨ 出院記錄、死亡記錄、病歷討論記錄均在24小時內完成。
⑩階段小結應該每月記錄一次。
2.答： 1.病情匯報：患者××（內容為病歷摘要，既往史，中醫望聞切診，初步診斷，目前的**方案，入院後完善的相關輔助檢查單）。
主任醫師聽取病情匯報，檢視病人，仔細查體並結合輔助檢查，提出意見以下：（明確中西醫診斷及中西醫鑑別診斷）,病史、查體、診斷如有補充在此補充。
3. **病機及辨證分析。
4.名老中醫學術思想為主、引經據典； 西醫部分要寫診斷**研究進展，如果主任醫師未說明，下級醫生可抄一段書，內容不能空洞。
5. 病位、屬性。
6.根據臨床變化用藥進行講解，要說明停用藥醫囑的原因理由；病情分析、預後及中醫辨證調護。
7.中藥方。
中醫病歷書寫基本規範
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條中醫病歷書寫是指醫務人員通過望 聞 問 切及查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
中醫病歷書寫規範
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條中醫病歷書寫是指醫務人員通過望 聞 問 切及查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
西醫病歷書寫基本規範 2019
病歷書寫基本規範 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當...