科室病歷文書管理制度 （補充2015.02.19）
一．目標:
1. 按照《病歷書寫基本規範》要求，達到」客觀、真實、準確、及時、完整、規範」。
2．３日歸檔率〉90% ，７日歸檔率達到100% 。甲級病歷率〉90% 。
二．各崗位職責
1. 質控員：設病歷質量控制管理員一名。
職責（1）醫護之間協調。
（2）督促主管醫師及時完成出院病歷書寫。
（3）出院病歷的收集、審核，送主任審簽。
(4)休班時主班負責。
2.值班**：審核、督促主管醫師及時列印醫囑。發現問題與質控員或責任醫師聯絡。
3.主管醫師：醫囑下達後及時列印並交值班**審核確定。
及時完成入院記錄、病程記錄書寫並及時主動送交上級主治醫師審簽。
出院病歷當日或次日完成並送籤。出院後第4～5天完成的不超過3份。
特殊情況應委託他人代為負責
4.上級主治醫師、科主任、**長及時審簽、歸檔。
三．績效考核
1.質控小組每週
一、周五下午3點，檢查執行病歷；科主任、**長每天審簽出院病歷。
對發現的問題記入《病歷質量檢查記錄本》，周二科室週會通報。
2.凡發現的不規範項應及時糾正，檢查記錄的以下問題扣除績效考核分，並當月兌現。
列印醫囑不及時（ 每次５分 ）
出院後第4～5天完成的超過3份（ 每份５分 ）
７日未歸檔 （責任人5%）
返修，醫囑錯誤, 護理審核發現錯誤。（責任人5%）
病歷管理制度
一 建立健全社群質量管理組織，完善社群病歷質量控制體系並定期開展工作。四級病歷質量監控體系 1 一級質控小組由科主任 病案委員 主治醫師以上職稱的醫師 科 長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2 二級質控部門由社群行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷 執行病歷 存檔病案等，每月進行抽查評定，...
病歷管理制度
為加強病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，特制定本規定如下 一 醫務人員應當按照 病歷書寫基本規範 電子病歷基本規範 試行 要求書寫病歷。二 住院 執行 病歷排序 體溫單 醫囑單 臨囑在前，長囑在後，按逆時間順序排序 入院記錄 病程記錄 術前討論記錄 手術同意書 麻醉同意書 麻醉術...
病歷管理制度
4 申請人為死亡病員近親屬 人的，應當提供病員死亡證明 近親屬及其 人的有效身份證明 近親屬關係的法定證明材料 關係的法定證明材料。5 申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其 人同意的法定證明材料 病員死亡的，應當提供近親屬或者其 人同意的法定證明材料。合...