醫院病歷管理制度

一、門(急)診病歷必須有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果於24小時內歸入住院病歷。病員出院後的住院病歷由病案室負責保管，年限不少於30年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號儲存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標註連續的頁碼。

四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或影印、複製等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

七、（病歷借閱）因病案不僅是醫教科研的寶貴資料，又是醫療糾紛、傷殘理賠、保險、複診的重要依據，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環節，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質量地提供給每一位所需人員，為此現將合理的病案借閱制度總結體會如下：

1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記本及機化管理制度，院內人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最後管理人員輸入微機，進行雙重管理。

2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生簽字同意或委託書後方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

4、借閱者應愛護病案，要嚴格儲存，病案中的一切資料嚴禁塗改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、複製或影印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案後方能辦理離院手續。

八、病歷影印（在醫務人員按規定時限完成病歷後予以提供）：

1、對下列人員和機構影印或複製病歷資料的申請應當受理：

（1）病員本人或其**人。

（2）死亡病員近親屬或其**人。

（3）保險機構。

2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員**人的，應當提供病員及其**人的有效身份證明及**關係的法定證明材料。

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬**人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其**人的有效身份證明、近親屬關係的法定證明材料、**關係的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其**人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其**人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或者複製病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具採集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後方可給予協助辦理。

4、可以為申請人影印或者複製的病歷資料報括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（**）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是影印件。