一、檢診制度
(一)新入院病員，醫師應在2小時內進行檢診，檢診後給予必要的處置，並書寫「首次病程記錄」。疑難、急危重症病員應立即檢診，並報告上級醫師，實行經治醫師、主治醫師、正(副)主任醫師和科主任分級檢診。
(二)經治醫師應當詳細採集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗檢查，及時作出初步診斷，下達醫囑。
(二)重要臟器的穿刺或活檢、手術探查、複雜的內窺鏡檢查和x線造影等特殊檢查，應嚴格掌握指徵，經上級醫師或科主任同意，並在做好充分準備後，按技術操作常規進行。
(四)男醫師檢查女性病人時，應有第三者在場。
二、病歷書寫制度
(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，並按規定順序排列整齊。
(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。
(三)門診病歷書寫要求
1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由**室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵，診斷或印象診斷及**、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師(士)寫並籤全名。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。
3、每次診治、均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。
6、門診病員需要住院檢查和**時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 『
7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷的書寫要求
1、新入院病人必須填寫乙份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，**處理意見，由醫師書寫簽名。
2、入院記錄應在24小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內容應包括診斷依據、鑑別診斷和**計畫。
3、再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。
4、病程記錄(病程日誌)包括病情變化、檢查，所見鑑別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，**過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。
病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。
5、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄，麻醉記錄，手術後返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。
6、更換經治醫師時由**醫師在病程記錄中書寫**小結。階段小結每月一次由經治醫師負責填入病程記錄內。
7、凡決定轉診，轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診，轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。
8、各種檢查報告單應按順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明：書亦應附於病歷上。
9、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及**過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計畫。由經治醫師書寫、主治醫師審查籤全名。
死亡記錄除病歷摘要、**經過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫、主治醫師籤全名，凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
10、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和**內容。
三、醫囑制度
(一)醫囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得塗改。每項醫囑一般只能包括乙個內容，如須更改或撤消時，應用紅筆填「取消」字樣並簽名。
臨時醫囑應向**交待清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名並註明時間。
(二)醫師(士)開出醫囑後，應當複查一遍。特殊醫囑應向**交待清楚。**不能確認的醫囑必須查清後執行。
除急救外不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑時，**須複誦一遍，並經醫師核對無誤後執行，事後醫師應及時補記醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑的草率，不負責的行為。
(三)**每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每週由**長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一人查對。每班、每次查對後應簽名。
(四)手術後或分娩後要停止術前或產前醫囑、重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。
(五)凡需下班執行的臨時醫囑、要交待清楚，並在值班記錄上註明。
(六)如遇危重病人需搶救來不及通知醫師，**可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告補記醫囑。
(七)對長期住院的病員，每月應對醫囑整理1次。
四、查房制度
(一)院領導查房，每週一次，按照領導分工，深入科室，檢查科室業務技術建設和醫療質量情況，發現問題及時解決。機關職能部門應派人參加。
(二)科主任或主任醫師查房：一般每週1-2次，查房時各級醫師、**長和有關人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、**計畫；決定重大手術及特殊檢查**；檢查醫囑、病歷、護理質量：
聽取醫師、**對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。
(三)主治醫師查房：一般每日一次，查房時應有住院醫師及有關護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、**效果不好的病員進行重點檢查與討論，並向科主任匯報，檢杳病歷並糾正其中的錯誤，了解病員病情變化徵求病員意見，檢查醫囑執**況及**效果，決定出、轉院問題。
(四)住院醫師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。
重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術後病員；根據病情變化，更改醫囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫師診查或會診，對檢驗、x線報告和其他檢查結果、要仔細分析，提出進一步檢查與**意見、檢查當天醫囑執**況，給予必要的臨時醫囑，開具次日特殊檢查醫囑，認真做好病程記錄。
(五)值班醫生查房：要詳細聽取**醫生和護理情況的報告，**後對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有**隨同)，發現問題及時處理，必要時請會診。下班前做好**記錄。
(六)護理查房：**長組織護理人員每週進行一次護理查房，檢查護理質量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計畫結合臨床實際進行教學。
五、會診制度
(一)醫務人員要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和**。
(二)會診前，申請會診醫生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。
(二)科內會診，本科內疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。
(四)科間會診，由經治醫師提出，上級醫師同意後填寫會診單。應邀醫師一般當天內完成，並書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員可到有關專科檢查。
(五)院內會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經醫務科同意，並確定會診時間，通知有關人員參加，一般由業務院長或申請科主任主持，醫務科要有人參加。
(六)院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經醫務科同意；並與有關單位聯絡確定會診時間。會診由申請科主任主持。
必要時攜帶病歷，由經治醫師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關單位進行書面會診。
(七)急診會診，被邀請的醫師，必須隨請隨到。
(八)會診中，應詳細檢查，發揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
六、病例討論制度
(一)疑難病例討論：
l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時，報請醫務科、組織他科人員參加。
2、討論時由經治醫師將有關材料整理齊全，並報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。
3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查**方案，討論情況應專頁記錄。
(二)術前病例討論會：
對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、**長、**及有關人員參加。訂出手術方案，術前準備，術中可能出現的問題與處理方法，術後觀察事項及護理要求等。
討論情況必須記錄。一般手術也應進行相應討論。
(三)死亡病例討論會：
凡死亡病例，一般應在死亡後一周內進行討論，特殊情況應及時討論，若涉及屍檢或病理報告而延誤原因，認真總結經驗教訓，討論情況，載入病歷。
七、中醫工作制度
(一)醫院應設中醫門診，根據醫院床位編制情況可設中醫科或中醫病房。
(二)中醫科病員的診斷、**應當突出中醫特色，按中醫理論辨證論治，應用傳統方藥。
(三)中醫門診應根據不同病種，積極應用中醫中藥，取中西醫之長，採取辯證與辨病相結合、中藥和西藥相結合，不斷提高**效果。
(四)重視中醫理論的研究，對於經驗豐富的老中醫師，應配備得力助手，繼承、整理其學術經驗。
八、麻醉工作制度
(一)麻醉醫師應於手術前一天到科室檢查病人，熟悉手術病員的病歷，各項檢查結果，了解術前準備情況，確定麻醉方式，重大手術與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。
(二)麻醉前，應認真檢查和準備***品，器械及急救裝置，嚴格執行技術操作常規和查對制度，保證安全。
(三)麻醉醫師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術者聯絡，共同研究，妥善處理。
(四)手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，並向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。
(五)麻醉者應進行術後隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術，應於24小時內隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單。遇有併發症，應協助處理，嚴重併發症應向上級匯報。
(六)術後應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，***品應及時補充。
(七)麻醉醫師應隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術操作，急救器械等方面做好準備，必要時應安排人員晝夜值班。
九、手術室工作制度
(一)各科應於手術前一天上午填好手術通知單，送交手術室，並註明特殊用品，有經血液或體液傳播可能的患者應註明，急診手術可先**通知，以後再填手術通知單，手術室隨時做好急診手術的準備工作。
臨床工作制度
門診護理工作制度 1.門診護理人員必須做好開診前準備工作，保證按時開診。2.堅守崗位，加強導診，做好分診工作。有計畫安排病員就診，維持候診病員秩序，特別是主任醫師 副主任醫師診室的就診秩序。3.優先照顧無陪伴的老 70歲以上 弱 殘 盲 危肌頰攥各可設意見薄並有方便病員的措施。4.門診護理人員做到關...
臨床醫師工作制度
一 處方權管理 1.本規定中的 處方權 指的是醫師從事醫療工作的各種權利。除開局處方和各類檢查單外，還包括施行手術 進行各種檢查操作 收住病人 開具各種證明等多種權利。只有具有本院處方權的醫師方可本院從事醫療工作。各科醫師所具有的處方權範圍不同。有此處方權各科醫師均可具備，有些處方權僅乙個或幾個臨床...
臨床藥師工作制度
眉山市東坡區婦幼保健院 為貫徹落實衛生部 醫療機構藥事管理暫行規定 精神，根據四川省衛生廳醫院等級評審實施細則及我院質量管理年活動的有關規定及要求，探索建立適合我院實際情況的醫藥護互相協作，提高醫療質量的工作方式，規範臨床藥師工作模式，制定本辦法。1 臨床藥師工作職責 1 參與臨床藥物 方案設計與實...