第一章制度總則
第一條為提高醫療質量，保障醫療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本原則。
第二條各臨床科室、相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。
第二章臨床路徑的組織管理
第三條我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）
第四條委員會由院長和有關領導分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：
（一）制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；
（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
（三）確定實施臨床路徑的病種；
（四）審核臨床路徑文字；
（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；
（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
第五條指導評價小組由原則或分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：
（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；
（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
第六條各臨床科室實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字；
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
第七條實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高階以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責：
（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
（二）牽頭臨床路徑文字的起草工作；
（三）指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
第三章臨床路徑的開發與制訂的管理制度
第八條我院應按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：
（一）常見病、多發病；
（二）**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；
（三）結合我院實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文字的病種。
第九條臨床路徑診療專案包括醫囑類專案和非醫囑類專案。
醫囑類專案應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規範，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。
非醫囑類專案包括健康教育指導和心理支援等專案。
第十條臨床路徑文字一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、**版臨床路徑單。
（一）醫師版臨床路徑表。
醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療專案為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療專案依時間順序以**清單的形式羅列出來。
（二）患者版臨床路徑告知單。
患者版臨床路徑告知單是用於告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。
（三）**版臨床路徑單
**版臨床路徑單是用於向患者告知其需要接受的護理服務過程的表單。
第四章臨床路徑的實施
第十一條實施臨床路徑應當具備以下條件：
（一）具備以病人為中心的服務標準；
（二）臨床路徑文字所列診療專案的可及性、連續性有保障；
（三）相關科室有良好的流程管理文字和訓練；
（四）關鍵環節具有質控保障；
（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。
第十二條臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：
（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；
（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。
第十三條臨床路徑一般應當按照以下流程實施：
（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的准入評估；
（二）符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；
（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；
第十五條出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
第十六條設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處於危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和**。
第十七條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
（一）記錄。
醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。
（二）分析。
經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。
（三）報告。
經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
（四）討論。
對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑中出現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。
第五章臨床路徑評價與改進
第十八條實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，並上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，並及時上報指導評價小組。
第十九條開展臨床路徑實施的過程評價。評價內容包括相關制度的制定、臨床路徑文字的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路勁表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。
委員會對臨床路勁實施效果進行評估。
（一）手術病人的評價應包括以下內容：
預防性抗菌藥物應用的型別、預防性抗菌藥物應用的天數、非計畫重返手術室次數、手術後併發症、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。
（二）非手術病人評價應包括以下內容：
實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、併發症發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。
第二十條實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的《臨床路徑管理記錄本》，詳細記錄患者未入徑原因、變異原因、退出原因、實際路勁天數、**效果、是否再次手術、有無併發症、是否30天內在住院等相關資訊
第二十一條臨床路徑管理病人出院時應填寫《泰安中心醫院住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔（存放《臨床路徑管理記錄本》中）。醫務人員滿意度調查表也要存放《臨床路徑管理記錄本》中。
臨床路徑管理工作制度
一 成立醫院臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院試點工作領導小組指導下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人 二 我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門...
臨床路徑管理工作制度
九 對於因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常規實施後續 病人退出情況應有記錄並定期分析總結。十 實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入 離開臨床路徑的時間，離開原因等相關資訊 十一 臨床路徑管理病人出院時應填寫 濱州醫學院附屬醫院...
臨床路徑管理工作制度全
第一章制度總則 第一條為提高醫療質量，保障醫療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本原則。第二條各臨床科室 相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理 第三條我院成立臨床路徑管理委員會 臨床路徑指導評價小組 以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組 第四條委員會由院長和...