臨床路徑
管理工作手冊
科別：心血管內科
年度：2023年度
工作手冊使用說明
1、此記錄本嚴格遵循《中山大學附屬第六醫院臨床路徑管理辦法（試行）》製作。
2、本工作手冊分為十二部分：
第一部分是臨床路徑管理制度；
第二部分是臨床路徑工作協調機制
第三部分是臨床路徑實施流程圖
第四部分是年度開展的臨床路徑；
第五部分是全院實施的臨床路徑病種名稱；
第六部分是科室臨床路徑管理小組名單及職責；
第七部分是科室臨床路徑標準住院流程及表單；
第八部分是臨床路徑管理工作計畫；
第九部分是臨床路徑管理培訓與會議記錄；
第十部分是科室臨床路徑變異登記表和記錄單；
第十一部分是科室臨床路徑實施評價記錄及管理工作的彙總與分析；
第十二部分是附件，《臨床路徑管理督導反饋單》及《科室臨床路徑登記表》（登記表已經單獨裝訂成冊）。
3、科室每實行1例臨床路徑病例，都要進行登記；對發生變異的病例要進行分析、討論與總結，並做好相關記錄；每月要進行一次臨床路徑實施效果評價分析，每季度進行一次臨床路徑管理工作的彙總、分析與評價，同時做好記錄。
4、職能科室要嚴格履行監管職責，每月對各科室實施的臨床路徑病例都要進行檢查，並將檢查情況反饋到科室（反饋表一式兩份，乙份科室有檔，乙份主管部門存檔）。
5、本工作手冊內容作為對科室臨床路徑管理工作的考核依據，相關人員必須按時、如實填寫。
6、科室主任指定專門人員負責本工作手冊，檢查督導其填寫情況，要求各種填報字跡清晰。如有人員變更，應及時移交。
7、記錄本按年度編制，每年一冊，注意保管。已填寫的工作手冊由本科室妥善儲存備查，儲存期限為3年。
8、如遇臨床路徑的特殊情況需要記錄，可另附頁。
臨床路徑管理制度
為提高醫療質量，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，貫徹落實衛生部、省衛生廳、市衛生局開展．臨床路徑管理工作要求，結合我院工作實際情況，制定本制度。
一、臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。
二、院內各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。
三、各科室臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規範、有效、經濟、符合倫理的原則。與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的裝置、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規範、常規，優化質控病種的診斷、**環節質量。
四、設立組織，加強督導在院長、分管院長的領導下，建立**醫療控制體系負責開展臨床路徑工作，並負責該工作的管理、督導。醫院成立臨床路徑管理委員會，主要負責制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題，組織臨床路徑相關的培訓工作，審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
臨床路徑指導評價小組主要負責制訂臨床路徑的評價指標和評價程式，對我院臨床路徑管理質量實施過程和效果進行評價和分析，根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
相關科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任擔任組長，醫療、護理人員任成員。主管醫師主要負責臨床路徑的實施、實施過程的效果評價和分析；個案管理員負責與實施小組、管理委員會、指導評價小組的日常聯絡，指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。
五、質量控制，評估改進
（一）進入路徑病例的選擇要求：
1、診斷明確；
2、無其他合併症、併發症和伴發病；
3、病人自願（簽署知情同意書）；
4、診療過程中未出現其他明顯併發症、合併症。
（二）實施過程控制與變異分析
（三）臨床路徑質量控制指標
1、診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。
2、**質量指標：**率、好轉率、未癒率、併發症發生率、抗菌藥物使用率、病死率、一周內再住院率。
3、住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。
4、費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。
（四）臨床路徑質量控制的主要措施
1、按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；
2、健全落實診斷、**、護理各項制度；
3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；
4、合理用藥、控制院內感染；
5、加強危重病人和圍手術期病人管理；
6、調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。
六、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立資訊報送工作制度，對完成臨床路徑的病例進行登記，填寫質量控制統計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。
七、本規定自2023年11月1日起開始實施，由醫院臨床路徑管理委員會負責解釋、說明。
中山六院臨床路徑工作協調機制
根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》的規定，結合《**綜合醫院評審標準（2011版）》及其實施細則的要求，醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責、分工明確，建立我院多部門間和科室間的協調機制。
1.我院臨床路徑工作實行院科兩級管理，成立了中山六院臨床路徑管理委員會、中山六院臨床路徑指導評價小組及各科室臨床路徑實施小組負責全院、床路徑工作的管理、協調、實施、改進等工作。
2.中山六院臨床路徑管理委員會負責落實多部門間和科室間的協調機制，協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題;每年召開一次委員會全體會議，聽取全院、臨床路徑工作的情況匯報並進行全面總結，部署下一步工作，協調解決實施過程中遇到的全院性的重大問題。如有緊急事宜隨時召開管理委員會會議。
3.中山六院臨床路徑指導評價小組每半年召開一次、臨床路徑指導評價小組全體會議，解決實施工作中的問題，持續改進工作流程。
4.、臨床路徑日常辦事機構設定在醫務部（醫務科、質控科），每月或每季度對相關資訊進行彙總與分析，組織召開多科室協調會議，解決實施過程中的問題。
5.各科室、臨床路徑實施小組參與、臨床路徑實施過程和效果評價與分析，並根據實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整，負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，及時將實施過程中需要多科室協調解決的問題彙總上報醫務部。
6.科室對實施、臨床路徑病種患者的各類檢查申請單上加蓋「臨床路徑」章，各醫技科室必須在接到檢查單後在規定時限內完成常規檢查及結果回報，不得影響科室、臨床路徑工作流程按時實施。實施、臨床路徑的終末病歷首頁右上角加蓋「臨床路徑」章後上交病案室。
7.各部門各科室工作職責：
1）醫務部（醫務科、質控科）：負責監督、臨床路徑科室執行該病種的診療規範，根據、臨床路徑的評價標準，監控臨床醫療服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。並進行定期效果評估。
2）護理部：組織制定臨床路徑護理表單及工作流程，協助醫生做好培訓管理執行工作，做好患者宣教工作，保證病區護理人員認證落實。
3）資訊科：負責監督、臨床路徑的病歷的電子化、規範化管理及實施過程中相關的技術指導，保證、臨床路徑資料網路上報的準確性。
4）藥學部：制定、臨床路徑用藥規範和流程，保障臨床路徑順利實施並負責監督。
5）醫技科室：制定、臨床路徑相關的醫技檢查規範和流程，保障臨床路徑順利實施並負責監督。
臨床路徑實施流程圖
科臨床路徑實施小組
由臨床科室主任任組長，臨床科室醫療、護理人員和相關科室的醫務人員任成員。實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有中級以上技術職稱的醫師擔任。
臨床路徑實施小組人員組成：
臨床路徑實施小組職責
1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，並同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文字；
3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
4、參與臨床路徑實施效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
個案管理員職責
1、負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡；
2、牽頭起草臨床路徑文字，指導經治醫師分析病人變異情況；
3、指導臨床路徑診療專案的實施，加強與患者的溝通；4、根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。（五）臨床路徑管理資訊員：由科室秘書或臨床路徑個案管理員兼任，也可以另行指定。
臨床路徑管理資訊員職責
1、做好臨床路徑管理資訊的採集、篩選、加工、傳送、上報、反饋和存檔等各項日常工作。
2、及時、準確、全面向醫院報送臨床路徑管理資訊，同時將醫院的要求資訊傳達到科室。
醫護人員履行職責
1、醫生職責：
①參與修訂臨床路徑與醫療相關的措施。
②決定病人是否進入或退出臨床路徑，並在醫囑中註明。
③臨床路徑表內**專案的確定、計畫和執行。
④進行病人**進度評估，是否符合臨床路徑預期進度。
⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的專案。
2、**職責：
①依據護理操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分。
②監測臨床路徑表上應執行的專案。
③負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。
④協助、協調病人按時完成專案。
⑤記錄、評價是否達到預期結果。
⑥負責提供病人與家屬的健康教育。
⑦制定和執行出院計畫。
⑧有變異時，仔細記錄變異，與**長和醫生討論並加以處埋。
⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論並提議需要改良服務的專案。
科室實施的臨床路徑表單
（可將本科室實施臨床路徑病種的標準住院流程列印後貼上於此）
臨床路徑實施小組2014 年度工作計畫
臨床路徑管理培訓記錄
019年臨床路徑工作手冊
臨床路徑 管理工作手冊 科別年度 巨野縣人民醫院 工作手冊使用說明 1 本記錄本嚴格遵循巨野縣人民醫院 2013年單病種臨床路徑管理實施方案 製作。2 本工作手冊分為九部分 第一部分是 單病種臨床路徑管理制度 第二部分是全院實施的單病種臨床路徑病種名稱 第三部分是 單病種臨床路徑管理實施流程圖 第四...
2023年臨床路徑總結
及下年度工作計畫 一 工作開展情況及成效 2012年共入徑病例129例，其中腹股溝疝 89例 結節性甲狀腺腫40例，變異19例，退出0例，全年入組率78.2 變異率14.7 完成率100 通過臨床路徑管理使我科提高了工作效率和病歷內涵質量，醫護人員行為更加規範化 標準化，有效避免亂開藥 濫檢查等過度...
2023年臨床路徑總結
一 工作開展情況及成效 2013年共入臨床路徑病例138例，其中腹股溝疝 87例 結節性甲狀腺腫51例，變異30例，退出5例，全年入組率97.9 變異率21.74 完成率96.4 通過臨床路徑試點工作的開展，我們進一步優化了醫療流程，規範了醫護人員的醫療行為，提高了整體醫療質量，減少了不合理的檢查 ...