關於進一步深化臨床路徑管理工作的實施方案
根據2023年12月省委辦公廳、省**辦公廳印發《關於進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》中要求建立公立醫院自主控費機制，加強臨床路徑管理，逐步提高實施臨床路徑管理的病例數占公立醫院出院病例數的比重，杜絕過度檢查、過度**，規範醫生醫療服務行為，嚴格控制高值醫用耗材不合理使用和醫藥費用不合理增長，破除逐利機制。結合我院自2023年起開展臨床路徑試點工作所取得的成效及積累的經驗，經醫院黨委研究決定，對我院臨床路徑系統進行公升級，與電子醫囑系統整合，實現路徑專案無縫對接臨床，為確保實施的有效性，特制定本方案。
1、工作目標及內容
通過實施臨床路徑，規範醫療行為，合理選擇藥品和高值耗材，控制醫療成本，降低不合理費用，提高醫療質量，建立我院臨床路徑管理長效機制及質量評估改進體系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、組織管理
（一）臨床路徑管理委員會名單
主任：副主任：
委員：（二）臨床路徑管理委員會工作職責
1、制訂臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。
2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。
3、確定實施臨床路徑的病種。
4、組織臨床路徑相關的院級培訓工作。
5、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
6、根據績效考核結果，按照醫院的規定落實獎罰。
（三）臨床路徑指導評價小組名單
組長：成員：臨床路徑指導評價小組工作職能：
1、每季度召開臨床路徑評價小組會議，對病種開展的相關質量及經濟學資料、實施效果、病種質量控制指標檢查結果進行評價和分析，提出改進措施，上報臨床路徑管理委員會，作為決策的依據。
2、督導科室組織實施，並對臨床路徑實施過程所涉及到的問題進行協調。
3、依據病種質量控制指標制定檢查考核標準，每月進行檢查彙總。
4、負責臨床路徑實施效果評價結果的反饋和跟蹤。
5、查詢和發現醫療質量管理的缺陷並提出臨床路徑的修改、完善及改進意見。
（四）科室成立臨床路徑實施小組
科主任任組長，**長任副組長，科室副主任、醫療組長、副**長及業務骨幹、臨床路徑管理員為成員。
臨床路徑實施小組工作職能：
1、進行臨床路徑的開發與文字的制定，提交臨床路徑指導評價小組論證。
2、組織科室醫務人員學習掌握臨床路徑實施方法及流程、臨床路徑單的規範化執行和臨床路徑管理方面的培訓，掌握臨床路徑患者准入標準、退出標準、臨床路徑變異標準及變異處理程式（見附件1）。
3、督促本科室臨床路徑專案的落實。
4、確定本科室醫護人員對臨床路徑修改的建議，隨時提交臨床路徑指導評價小組。
5、分析病人變異的原因，提出解決或修正變異的方法，彙總討論變異原因，在全科進行講評。
6、參與臨床路徑實施效果的分析和評價。
7、督促落實臨床路徑指導評價小組反饋的改進意見及建議。
（五）科室路徑個案管理員
推選1名工作嚴謹、技術紮實的醫師承擔科室路徑個案管理員。
路徑個案管理員工作職責：
1、負責醫院與科室之間的日常聯絡。
2、主持起草臨床路徑文字，提交實施小組討論。
3、指導本醫療組醫師分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法並落實。
4、收集、彙總本科室醫護人員對臨床路徑修改的建議，提交實施小組討論。
5、負責資訊登記及相關資料的整理。
三、臨床路徑的實施
（一）相關科室根據衛計委下發的臨床路徑及質量控制指標，結合我院工作實際，制定出實用性、可操作性的臨床路徑表單。
（二）醫務部負責組織臨床科室修訂醫師版路徑，護理部負責組織制定護理版路徑與患者版路徑。病案管理科負責相關病案資訊收集、統計工作，資訊科負責做好系統的各項更新、維護功能。財務科、醫保辦負責收費的實時監控。
藥學部負責合理用藥的監測，並在保證質量的基礎上，降低用藥成本，協助處理與藥物有關的變異。醫技科室負責對檢查合理性的監管，並協助處理與本科室有關的變異。
（三）嚴格執行臨床路徑工作流程。
（四）醫務部、護理部督導科室組織實施，並依據臨床路徑和質量控制指標制定檢查考核標準，進行檢查彙總、實施效果評價並對結果進行反饋和跟蹤。
四、臨床路徑的評價指標及評價結果分析
臨床路徑的評價指標包括效率指標、效益指標和質量指標：
（一）手術患者醫療質量重點評價指標：預防性抗菌藥物合理應用（應用的型別、術前、術中用藥時間、應用的天數）、非計畫重返手術室次數及原因、手術後重要併發症（肺栓塞、深靜脈血栓形成、敗血症、肺部感染等）、不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）、醫院感染重點（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導尿管致泌尿系感染、手術風險分級與切口感染等）、患者轉歸、健康教育知曉情況、患者滿意度（包括醫護人員的服務態度、**效果、合理檢查、合理用藥、合理收費）等。
（二）非手術患者醫療質量重點評價指標：合理用藥（安全性、有效性、經濟性）、併發症發生情況、不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）、二周內因相同或相關疾病非計畫再住院、患者轉歸、醫院內感染、健康教育知曉情況、患者滿意度（包括醫護人員的服務態度、**效果、合理檢查、合理用藥、合理收費）等。
五、獎懲
（一）開展臨床路徑的科室依據每月完成的路徑病人例數佔當月科室出院病人比例作為考核標準（根據病種測算各科室應達到的不同比例），達到比例的科室並能夠按照臨床路徑病歷書寫評價標準完成的，每一例病歷獎勵.....元。
（二）應開展臨床路徑的科室但未開展的，科主任、**長年終各扣罰績效資......元。
（三）凡病人符合臨床路徑准入標準，科室不實行臨床路徑管理，發現一例扣罰科主任、**長績效資各...元，扣罰主管醫師、主管**績效資各....元。
附件：1、臨床路徑患者准入標準、退出標準、臨床路徑的變異標準及處理程式
二○一六年七月二十五日
附件1臨床路徑患者准入標準、退出標準、
臨床路徑的變異標準及處理程式
一、臨床路徑患者准入標準
符合診斷依據、診斷明確、能夠按路徑的流程和預計時間完成診療專案的患者。
二、臨床路徑患者退出標準
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要轉入其它科室實施**。
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者因出院、轉院或改變**方式而不得不中止臨床路徑診療流程。
（三）由於入院前檢查檢驗結果報告不準確或其它原因，導致入院第一診斷有誤而進入臨床路徑診療流程的患者。
三、臨床路徑的變異標準
（一）臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在沿著臨床路徑接受診療過程**現偏差的現象。
（二）變異的分類
1、以變異**分類：根據變異**的不同，將其分為3類。
（1）與患者相關的變異：變異的發生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度相關。
（2）與醫務人員相關的變異：是指與醫務人員的工作態度、技術水平、醫患溝通技巧等相關的變異。
（3）與醫院系統相關的變異：變異是因為醫院系統的各個部門之間溝通、協調障礙，或者裝置不足等問題產生的。
2、以變異性質分類：按照變異發生的性質，分為2類。
（1）正性變異：是指雖然不符合路徑的計畫，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人能夠在臨床路徑規定的時間內提前完成**，或能夠減少住院費用。
（2）負性變異：是指不符合路徑的計畫，會導致住院天數延長，多不合理，屬於某管理環節的失誤，最終導致患者**時間延長或費用增加。
3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類。
（1）可控變異：是指其發生不合理，但可以採取相應的措施加以制止和杜絕，屬於應該加強管理的變異。
（2）不可控變異：是指其發生的當時可能具有一定的「合理性」，但現有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。
4、變異的處理程式：在臨床路徑實施過程**現的變異，醫務人員在臨床路徑單上記錄，並將出現的變異報告個案管理員，及時分析原因加以處理，並將該變異及處理方法記錄在病程記錄中，每週彙總上報臨床路徑實施小組討論，分析變異原因及處理是否得當，查詢和發現醫療質量管理的缺陷，提出改進措施，在全科進行講評，為臨床路徑的管理及臨床路徑的修訂、完善提供客觀依據（臨床路徑管理納入科室質控活動並記錄）。
臨床路徑實施方案
各臨床科室 根據衛生部辦公廳關於印發 臨床路徑管理指導原則 試行 衛醫管發 2009 99號 的通知要求，為進一步規範臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，現制定臨床路徑工作實施方案，請各科認真組織實施。一 組織原則 1 我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。2 臨...
臨床路徑實施方案
臨床路徑管理工作制度實施方案 各臨床科室 根據衛生部辦公廳關於印發 臨床路徑管理指導原則 試行 衛醫管發 2009 99號 的通知要求，為進一步規範臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，現制定臨床路徑工作實施方案，請各科認真組織實施。一 組織原則 1 我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管...
臨床路徑實施方案
昭通市中醫醫院 科 為進一步規範臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，根據上級部門及醫院要求，結合我院臨床路徑管理 開展的實際情況，制定本實施方案。2013年4月初，我科選定粉刺 尋常性痤瘡 蛇串瘡 帶狀皰疹 濕瘡 濕疹 三個病種為試點臨床路徑病種，自2013年4月至今，全面推廣本科室常見病種的...