為規範醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，制訂臨床路徑管理實施方案。
1、指導思想堅持「以人為本」，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規範臨床診療行為，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、工作目標通過臨床路徑管埋實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規範化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度**現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關係，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。
三、組織體系
(一)領導小組
1、為了保證臨床路徑的順利進行，使所有參與人員在統一的領導下緊密協作，科室成立臨床路徑領導小組：
組長：董建國
副組長：唐桂豔
組員：唐學軍梁珍豔
（二）工作職責
(1) 組長職責:
①制定臨床路徑實施方案並組織實施。
②確定實施臨床路徑管理病種與標準。
(2)臨床醫生職責:
①參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施。
②決定病人是否進入或退出臨床路徑，並在醫囑中註明。
③臨床路徑表內**專案的確定、計畫和執行。
④進行病人的**進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度
⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的專案。
(3)**的職責:
①依據護理操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分。
②監測臨床路徑表上應執行的專案。
③負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。
④協助和協調病人按時完成專案。
⑤記錄和評價是否達到預期結果。
⑥負責提供病人與家屬的健康教育。
⑦制定和執行出院計畫。
⑧有變異時，仔細記錄變異，與**長和醫生討論並加以處埋。
⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論並提議需要改良服務的專案。
三、臨床路徑的實施
（一）臨床路徑實施流程：
1、經治醫師完成患者的檢診工作，對住院患者進行臨床路徑的准入評估；
2、符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據臨床路徑表開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理人員；
3、相關護理人員在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
4、經治醫師根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；
5、臨床路徑表中的診療專案完成後，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。
（二）進入臨床路徑的患者應當滿足的條件：
診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；
2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
（三）臨床路徑的變異的處理
臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程**現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
1、記錄。 醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。
2、分析。 經治醫師分析變異原因並制訂處理措施。
3、報告。 經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
4、討論。 對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑**現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。
五、臨床路徑評價與改進
（一） 實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，並及時上報指導評價小組。
（二）臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文字的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。
（三）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的型別、預防性抗菌藥物應用的天數、非計畫重返手術室次數、手術後併發症、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
（四）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、併發症發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
臨床路徑實施方案
各臨床科室 根據衛生部辦公廳關於印發 臨床路徑管理指導原則 試行 衛醫管發 2009 99號 的通知要求，為進一步規範臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，現制定臨床路徑工作實施方案，請各科認真組織實施。一 組織原則 1 我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。2 臨...
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