***x醫院
為規範醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，進一步規範我院臨床路徑管理，根據《xx省醫療機構綜合考評細則（千分表）》相關要求，結合我院臨床路徑管理工作開展情況，制定了本實施方案。
一、組織領導
為加強組織領導，成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，各臨床科室成立臨床路徑實施小組，制訂並完善相關工作職責。
（一）臨床路徑管理委員會人員名單及職責
主任：副主任：
成員：辦公室設在醫務科，由xx同志擔任辦公室主任，並負責臨床路徑管理委員會日常工作。
臨床路徑管理委員會人員職責：
1.建立臨床路徑管理模式，制定臨床路徑有關制度、規定；指導臨床路徑診療方案的確定和專業、病種的選擇，檢查並批准臨床路徑的實施；
2.協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
3.定期召開會議，研究、解決實施過程中遇到的困難；
4.審核臨床路徑文字；
5.組織臨床路徑相關的培訓工作；
6.審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
（二）臨床路徑指導評價小組人員名單及職責
組長：副組長：
成員：臨床路徑指導評價小組人員職責：
1.對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
2.制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；
3.對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
4.根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
（三）各臨床科室須成立臨床路徑實施小組，實施小組由臨床科室主任任組長，本科室醫療、護理和相關科室人員任成員。
臨床路徑實施小組履行以下職責
1.負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
2.負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字；
3.結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
（四）實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有主治醫師或以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責
1.負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
2.牽頭臨床路徑文字的起草工作；
3.指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
4.根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
二、臨床路徑的實施
（一）參照國家衛計委臨床路徑表單實施路徑管理。在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑中的內容和**的框架，如**、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計畫和變異記錄等方面進行適用性的評估。
（二）全院各臨床科室要對本科醫護人員進行培訓宣傳。通過培訓使醫、護和其他科室人員明確各自的角色和職責。此外，還要向社會、病人和家屬宣傳所開展的服務的目的和相關內容。
（三）臨床路徑的實施及完善。我院經反覆討論，在原有病種的基礎上進行了適時的調整，確定了xx個臨床科室共xx個病種作為我院臨床路徑管理實施病種。各臨床科室應按照衛生部臨床路徑開展各項診療工作，對入徑患者應履行告知義務，並在病程及醫患溝通中詳細記錄，病案首頁中是否進入臨床路徑欄要完整填寫，出院時做好患者及臨床路徑管理相關醫務人員滿意度調查，同時臨床路徑表單及醫患溝通記錄均應放入所屬病歷中。
通過實施可對臨床路徑進行檢驗，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。
（四）嚴格遵守路徑標準。對於符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低於50%，入組後完成率不得低於70%，出院患者實施臨床路徑管理不得低於50%。同時加強對變異病例的管理，臨床路徑實施小組定期對變異原因進行分析、評估，針對變異發生較為集中的環節，分析變異原因，及時發現和改進問題，逐步完善臨床路徑管理持續改進體系，力爭臨床路徑實施的變異率≤15%。
（五）實施結果的評估與評價。臨床路徑是由專業人員為病人提供的、以減少**的延遲及資源的浪費以及提高服務品質，是病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下專案：
1.住院天數；2.病人的平均住院費用；3.
病人/家屬的滿意度；4.工作人員的滿意度；5.平均住院日；6.
病人的併發症發生率；7.病人再住院率。
（六）實施臨床路徑的配套規定
1.規範臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照國家衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期抗菌藥物用藥方案》執行，改善抗菌藥物使用不規範狀況。
2.控制院內感染。認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》等有關規定，嚴格控制院內感染。
3.加強危重病人和圍手術期病人管理，實行危重病人**制、重大手術審批制。
4.使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平。
三、工作要求
（一）提高認識，加強領導。各科室要充分認識實施臨床路徑是深化醫藥衛生體制改革的必然要求，是規範醫療行為、提高醫療服務的質量和效率、控制醫療成本，切實減輕病人就醫負擔，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實加強此項工作的領導，創造必要的條件，給予人力、物力、財力上的支援，積極推進此項工作。
（二）積極穩妥，務求實效。各臨床科室在臨床路徑實施過程中，要不斷總結經驗，並將有關情況及時上報醫院臨床路徑管理委員會。要堅持人性化服務，圍繞著提高醫療服務質量，改進和完善服務流程，構建適應市場經濟形勢和醫院發展的醫療服務體系。
（三）強化管理，持續改進。臨床路徑管理實行「檢查、指導、評價」制度。醫院臨床路徑管理領導小組應每月組織相關人員對此項工作總結和評價。及時下發演示文稿到各科室。
四、獎懲措施
臨床路徑管理工作是醫院的重點工作之一，醫院臨床路徑管理委員會將採取有效措施對臨床路徑的實施效果進行監測。對按規定完成臨床路徑管理指標的臨床科室，依據完成率排名前三的順序，在績效工資核算中分別予以該科室當月績效工資的xx％、xx％、xx％做為獎勵；對完不成臨床路徑管理指標的臨床科室，依據完成率情況，在當月的醫療質量考核中扣除相應分值，並在當月績效工資核算中扣除相應金額。
附：《***xx醫院2023年臨床科室開展臨床路徑管理統計表》
臨床路徑實施方案
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