臨床路徑實施方案

各臨床科室：

根據衛生部辦公廳關於印發《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛醫管發[2009]99號）的通知要求，為進一步規範臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，現制定臨床路徑工作實施方案，請各科認真組織實施。

一、組織原則

1、我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。

2、臨床路徑管理委員會下設臨床路徑與單病種指導評價小組，結合我院實際情況，指定醫療質量管理委員會成員承擔指導評價小組的工作。

3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人，成員為該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員，

4、實施小組設立個案管理員，由臨床科室主任指定本科室醫師擔任，原則上要求為主治醫師以上。

二、工作職責

（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責：

1、制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；

2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；

3、確定實施臨床路徑的病種；

4、審核臨床路徑文字；

5、組織臨床路徑相關的培訓工作；

6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

（二）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：

1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；

2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；

3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

（三）臨床路徑實施小組履行以下職責：

1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字；

3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；

4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

（四）個案管理員履行以下職責：

1、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；

2、牽頭臨床路徑文字的起草工作；

3、指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

4、根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。

三、臨床路徑的開發與制訂

（一）選擇實施臨床路徑的病種：

1、常見病、多發病；

2、**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；

3、優先選擇衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文字的病種。

（二）臨床路徑診療專案包括醫囑類專案和非醫囑類專案

醫囑類專案應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規範，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫囑類專案包括健康教育指導和心理支援等專案。

（三）臨床路徑文字一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

1、醫師版臨床路徑表。

醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療專案為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療專案依時間順序以**清單的形式羅列出來。各醫療機構可根據本機構實際情況，制訂醫師版臨床路徑表。

2、患者版臨床路徑告知單。

患者版臨床路徑告知單是用於告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫療機構可根據本機構實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。

四、臨床路徑的實施

（一）臨床路徑實施流程：

1、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的准入評估；

2、符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；

3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；

5、醫師版臨床路徑表中的診療專案完成後，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。

（二）進入臨床路徑的患者應當滿足的條件：

診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；

2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；

3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

（三）臨床路徑的變異的處理

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

1、記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

2、分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。

3、報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。

4、討論。對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑中出現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

五、臨床路徑評價與改進

（一）實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，並上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，並及時上報指導評價小組。

（二）臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文字的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

（三）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的型別、預防性抗菌藥物應用的天數、非計畫重返手術室次數、手術後併發症、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

（四）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、併發症發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

六、工作要求

1、各臨床科室組織學習衛生部下發的本專業疾病臨床路徑。

2、在本專業內選用至少一種疾病作為本科室開展臨床路徑的試點工作，同時將本科室選定的病種和個案管理員上報醫務科。

3、各臨床科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內容包括：衛生部下發的本專業疾病臨床路徑，本院下發的臨床路徑工作實施方案、患者一般情況登記本，實施小組名單、醫師版臨床路徑表、變異記錄單、月常規統計病種評價相關指標等。

4、醫師版臨床路徑表記錄應真實、準確、簡明，對變異情況有分析、討論和處理措施，並在本科室保留，醫務科定期督導檢查。

5、實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，並上報醫務科。

6、指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。

本方案於2023年10月8日開始實施。

2023年9月24日

臨床路徑實施方案

臨床路徑實施方案

臨床路徑實施方案

臨床路徑實施方案

相關推薦