1、清理呼吸道無效
1、觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率、程度等。
2、遵醫囑留取新鮮痰標本進行培養和藥敏試驗，並根據藥敏使用抗生素。
3、對呼吸困難、發紺者給予氧氣吸入，以改善腦組織缺氧。保持呼吸道通暢。
4、指導並鼓勵病人有效地咳痰，床旁備有負壓吸引裝置、開口器，必要時吸痰。
5、鼓勵病人多飲水，以維持病人足夠的液體入量；同時適當補充蛋白質和維生素，保證充足的能量。
6、給予口腔護理，以保持口腔清潔。
7、指導協助翻身、拍背、行深呼吸後用力咳嗽、咳痰。必要時遵醫使用超聲霧化和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進痰液排出。
2、氣體交換受損、低效型呼吸型
1、臥床休息,抬高床頭,有利於呼吸，協助患者取半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利於呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。
2、遵醫囑給予低流量吸氧，一般1-2/min，同時保持輸氧裝置通暢，及時清除呼吸道分泌物。
3、鼓勵患者有意識地使用呼吸技術（包括縮攏嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。
4、環境安靜舒適、空氣潔淨，溫濕度適宜。
5、心理護理 ： 因不良情緒可以加重呼吸困難，醫護人員應安慰病人，使病人情緒穩定，增強對**的信心及安全感。
6、用藥護理支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮劑，觀察療效和***。
7、囑患者戒菸、酒，減少其對肺部的刺激。
8、遵醫囑監測動脈血氣分析。
3、睡眠型態紊亂
1、評估導致病人睡眠型態紊亂的具體原因（屬於病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型態，如早醒、入睡困難、易醒、多夢等。與醫師溝通，遵醫囑用藥。
2、儘量減少或消除影響病人睡眠型態的相關因素；如**軀體、精神不適和疾病；及時妥善處理好病人的排洩問題。協助醫生調整影響睡眠規律的藥物種類、劑量或給藥時間。為病人安排合理的運動、活動及減少白天臥床、睡眠。
幫助病人適應生活方式或環境的改變。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。
3、心理護理措施：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑鬱，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫.
4、活動無耐力
1、鼓勵病人充分臥床休息。
2、將病人經常使用的日常生活用品(如：衛生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。
3、根據病情或病人的需要指導陪護協助其日常生活活動，以減少能量消耗。
4、鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。
5、指導病人使用床欄、扶手等輔助設施，以節省體力和避免摔傷。
6、鼓勵病人在能耐受的活動範圍內，堅持身體活動。
5、活動無耐、軀體活動障礙、床上活動障礙
1、給予患者舒適體位，保持肢體功能位。
2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。
3、呼叫器放在病人手邊，接聽呼叫器及時。
3、臥床期間指導陪護協助病人生活護理及兩便的護理。鼓勵病人尋求幫助。
4、協助翻身拍背至少q2h一次,保持**完整。
5、鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。
6、補充充分的水分，多食纖維素豐富的食物，預防便秘。
6、穿衣/修飾自理缺陷：
1、鼓勵病人穿較寬鬆柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。
2、穿不用繫帶的鞋。
3、協助病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，並可適當搖高床頭，需要時幫助病人。
7、衛生/沐浴自理缺陷
1、幫助病人完成晨、晚間護理，協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。
2、必要時給予床上擦浴，關好門窗，調節室溫。
3、出汗多時，及時擦洗，更換乾淨衣褲。
8、入廁自理缺陷
1、入廁時需有人陪護，給予必要的幫助。
2、手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病人穿**服。
3、入廁時注意安全，防止跌倒。
4、鼓勵病人盡可能養成定時排便的習慣，保持大便通暢。
5、必要時給予便器，協助其在床上排便。
9、進食自理缺陷
1、保持進行食場所安靜、清潔，進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動。
2、給病人充足的進食時間，進食速度宜慢。
3、有吞嚥困難的病人，宜進半流質飲食或流質飲食。
4、對不能由口進食的病人必要時給予鼻飼流質，並每天口腔護理2次。
10、營養失調：低於機體需要量
1、監測並記錄病人的進食量。
2、按醫囑使用能夠增加病人食慾的藥物。
3、必要時請營養科會診，制定病人飲食計畫。
4、根據病人的**制定相應的護理措施。
5、鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食慾。
6、防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境。
11、知識缺乏
1、 通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，給予解釋或指導。
2、鼓勵病人有規律地進行鍛鍊。
3、 在病人理解的基礎上教授，必要時重複有關重要資訊，直至理解和掌握。
4、 鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。
12、恐懼、焦慮、對死亡的焦慮
1、加強心理護理,幫助病人了解疾病，認識疾病的性質，消除疑慮。
2、病人嚴重焦慮時，條件允許可將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，周圍的設施要簡單，安全，護理有專人（責護 ）來進行。
3、密切觀察軀體情況的變化並記錄。待病人情緒穩定時，應不失時機地為病人做心理護理，以安慰、鎮定病人的情緒;
4、平時運用良好的護理交流技巧，注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣。以防惡劣情緒暴發而影響身體健康。
13、體溫過高
1、測量體溫，同時觀察患者面色、脈搏、呼吸和血壓。
2、臥床休息，減少活動。
3、降溫：宜用物理降溫；物理降溫後半小時測量體溫。
4、注意保暖。
5、補充營養和水分。
6、做好口腔護理和**護理。
7、加強**護理。
8、心理護理；
14、有**完整性受損的危險
1、 按要求進行患者壓瘡風險評估。
2、 病情允許，鼓勵下床活動。
3、 按時翻身拍背，避免區域性長期受壓。每次更換體位時應觀察容易發生褥瘡的部位。
4、 翻身避免託、拉、拽等動作，防止**擦傷。 放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷**。
5、 給予持續使用氣墊床，骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。
6、 避免區域性刺激，保持床鋪平整、清潔，乾燥、無皺褶、無渣屑。
7、 保持功能體位。
8、 鼓勵攝入充足的營養物質和水分。
15、便秘的危險
1、培養定時排便的習慣。
2、便秘的護理措施保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。
3、進行適當的運動。
4、提供隱蔽環境。
5、協助病人採取最佳的排便姿勢，便秘的護理措施以合理地利用重力和
腹內壓。
6、進行適當的腹部按摩，順結腸走行方向作環行按摩，刺激腸蠕動，幫
助排便。
7、遵醫囑使用簡易通便法，如使用開塞露、甘油栓等。
8、必要時遵醫囑予以灌腸。
16、潛在併發症：
感染性休克
胸膜炎及膿胸心肌炎
護理診斷及相關護理措施
2 供安全和舒適的環境，促進病人對 護理的信賴。3 指導病人作緩慢深呼吸。4 創造輕鬆和諧的氣氛，保持良好心境。o5 患者能運用有效機制減輕焦慮程度。p6 便秘 與活動減少 環境改變有關i 6 1 遵醫囑給予通便藥物，幫助患者排便2 飲食應適量進食粗纖維食物，多食新鮮蔬菜水果。3 按摩腹部，促進胃腸...
常用護理診斷與護理措施
6 用枕頭抬高浮腫肢體 禁止兩腿交叉 定時變換體位 7 避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液 8 進行健康教育，用藥指導。清理呼吸道無效 清理呼吸道無效相關因素 氣道痙攣 分泌物過多 慢性阻塞性肺部疾病 感染 哮喘 肌無力 咳嗽無效或不敢咳嗽。護理措施 1 對於不能保持合適體位的患者應經常更換體位...
呼吸機相關肺炎護理措施
預防呼吸機相關肺炎的綜合護理措施 一 病室管理 病室定時開窗通風，室內每天用空氣消毒機消毒，每日用含氯消毒液擦地2 3次。二 人工氣道的管理 1 適時吸痰對意識清醒的患者，要鼓勵其主動咳痰。每1h聽診呼吸音一次，出現痰鳴音或呼吸機管道壓力公升高 血氧飽和度突然下降和患者呼吸時對呼吸機有抵抗咳嗽時方可...