護理診斷
護理措施
1、軀體移動障礙1、保持病人舒適體位。相關因素：2、翻身拍背，每2小時1次。
⑴因意識障礙，不能有目3、做好生活護理。口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便後及時清潔的移動軀體。肛周及會陰。
⑵因疼痛和不適，不願移4、躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。動軀體。5、保持肢體功能位置，並行肢體按摩，每天3次。
⑶因肢體癱瘓，軀體移動6、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。受限。
⑷臥床限制活動。2、自理缺陷1、做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。相關因素：
2、大小便後及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、汙染的衣被。⑴意識、精神、視力障礙。3、協助病人翻身、拍背，每2小時1次。
⑵癱瘓。4、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。⑶臥床，活動限制。
5、意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑷耐力下降，使活動能力6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指徵，防止燙傷或凍傷。下降。
⑸舒適狀態改變：頭痛。3、躁動1、密切觀察、分析躁動的原因。
相關因素：2加床欄，以防墜床，必要時專人守護。⑴腦水腫、顱內血腫、腦3、不可過度約束，以免增加能量消耗，使顱內壓進一步增高。
缺氧所致顱內高壓早期表4、適當約束時，約束帶不可約束過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液回流障礙，以約束後能容納乙個手指為現。宜。⑵尿瀦留、排便反射。
5、遵醫囑適當使用鎮靜劑，並觀察用藥效果。⑶物理刺激：嘔吐物或大6、妥善固定、保護各種管道，防止管道扭曲、脫出、摺疊。
小便浸漬、臥位不適，肢7、加強**護理：大小便後及時更換汙染、滲濕的衣被；保持床單位平整清潔、無渣屑、防止擦傷。體受壓，8、修剪病人指甲，必要時給病人戴手套，防止抓傷。
冷熱、飢餓等。9、消除造成病人躁動的誘因：⑴積極處理腦水腫和顱內高壓。
⑵及時翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適，
並注意保暖。⑶尿瀦留病人，用手掌環形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要時可採用導尿術解除尿瀦留。4、意識障礙1、監測神志，並以gcs評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.
5-1小時1次。相關因素：2、保持病人體位舒適，並予以翻身拍背，每2小時1次。
⑴腦水腫致腦組織發生功3、保持呼吸道通暢。能和結構上的損害。4、預防繼發性損傷。
⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。⑵吞嚥、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以⑵腦缺氧致腦細胞代謝障免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯黴素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏塗眼每晚1次，礙。
並以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。
⑶顱內壓公升高致腦血迴圈5、做好生活護理。⑴參照本病"軀體移動障礙"中的相關內容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。
障礙。⑶翻身時注意保持肢體功能位置。5、清理呼吸道低效（無效）1、鼓勵並指導清醒病人咳嗽、排痰。
相關因素：2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣乾燥。⑴氣管插管、氣管切開或3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.
5-1小時1次。呼吸機的作用，使咳嗽、4、監測體溫每4小時1次。排痰受到限制。
5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂⑵因意識障礙而不能自行鬆脫，便於引流。
⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時，遵醫排痰。囑氣管內滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。
⑸意識障⑶後組顱神經損傷致咳嗽礙、吞嚥咳嗽反射障礙者，備氣管切開包於床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術後護理。⑺反射障礙。
給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。⑷臥床使痰液淤積。
6、營養失調：低於機體需1、評估病人的營養狀況，教會病人或家屬有關營養知識。要量2、根據病情設計合理的膳食結構，向病人或家屬推薦食物營養成分表和熱量要求。
相關因素：3、盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐。⑴意識障礙，不能進食。
4、意識障礙病人，傷後24小時鼻飼流質飲食。⑵高熱，致代謝增加。5、對長期臥床病人及可能帶鼻飼出院的病人，教會家屬鼻飼流質的餵養方法及注意事項。
⑶缺乏營養知識。6、監測病人體重，每週1次。
⑷傷後機體修復，需要量7、遵醫囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，並追查檢查結果，以指導**。
增加。7、體溫公升高1、監測病人體溫，每1-4小時1次。相關因素：
2、體溫》38℃以上，即採取降溫措施。⑴體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。⑵體溫》39℃時，以30%-50%酒精⑴傷後頭皮、顱內感染。
200-300ml擦浴，置冰袋於大血管處，頭部置冰帽。⑶夏季可用電扇、空調降低環境溫度，必要時撤除棉被。⑵中樞體溫調節失常。
⑷降溫毯持續降溫。⑸物理加藥物降溫：冰鹽水200ml+apc 0.
42保留灌腸或灌胃。⑶繼發肺部、泌尿系感染。3、降溫30分鐘後復測體溫並記錄。
4、經上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫**降低體溫：⑴用藥前注意觀察病人生命體徵，如有脈搏
過快、呼吸減慢、血壓偏低，應報告醫生更換藥物。⑵用藥半小時後配合使用物理降溫。⑶降溫速度不宜過快。
⑷定時測體溫並觀察全身情況，降溫以肛溫32-34℃為宜，以免發生併發症。⑸病人出現寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應暫時撤除冰袋，待加用鎮靜劑後再用。⑹由於機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進食，液體輸入每天不宜》1500ml。
⑺冬眠低溫**時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等併發症發生。⑻停止冬眠**時，應先停物理降溫，並為病人蓋上被褥，使體溫自然回公升，必要時以熱水袋復溫或遵醫囑使用激素等藥物。
5、降溫過程中應注意：⑴醇浴時禁擦前胸、後頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。⑵醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。
⑶熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。⑷隨時更換汗
溼的衣被，保持床單乾燥，防止病人受涼。
6、鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。7、加強口腔護理，及時翻身。
8、有壓瘡發生的危險1、翻身並按摩骨突部，每2小時1次。相關因素：2、保持衣被清潔、乾燥，床單平整。
⑴意識障礙、肢體癱瘓病3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持50℃左右（老年、**感覺障礙、人不能自行改變體位，局營養不良病人水溫＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡後受壓部位撲爽身粉。部長時間受壓。
4、及時更換汗濕、滲濕的衣被，並抹洗區域性**，避免物理、化學刺激。⑵躁動造成**磨擦。5、**瘙癢者，禁用手抓，小兒適當約束雙手。
⑶被動、限制體位。6、向病人家屬講述褥瘡發生的危險因素，如區域性長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。⑷營養不良、年老、消瘦。
7、指導並教會家屬正確使用便器和減壓用物：⑴使用便盆時，抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。⑵便器⑸區域性物理、化學刺激，放置時間不宜過長，＜30分鐘，以免區域性受壓。
⑶不可使用破損便器，防止**擦傷。⑷氣圈、氣墊、海綿墊如尿液、汗液、滲出液等。外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。
8、長期臥床病人，教會其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利於病人出院後家庭護理。9、有顱內壓公升高的可能1、傷後病人臥床休息1周以上，抬高床頭15°—30°。相關因素：
2、嘔吐時頭側臥位，及時清除嘔吐物，防止誤吸。⑴腦水腫，使腦體積增大。3、高流量輸氧（4-6l/min），以改善腦水腫，並保持呼吸道通暢。
⑵繼發性顱內出血。4、密切觀察神志、瞳孔、生命體徵變化，若出現異常，及時報告醫師。⑶腦缺氧，造成腦水腫。
5、遵醫囑脫水**，並密切觀察脫水效果。⑷護理不當，造成顱內壓6、避免護理不當，造成顱內壓公升高。公升高。
7、對有手術指徵者，積極做好一切術前準備。10、有植物生存的可能1、防止營養不良發生。相關因素：
⑴2、防止褥瘡發生。
重症腦外傷後持續昏迷不3、防止肢體萎縮及畸形。（1）按摩癱瘓肢體，每2小時1次，每次10-30分鐘，以促進肢體血液迴圈。（2）醒。
行肢體被動運動，每天3次，尤其是髖、膝、踝、足趾關節，保持肢體功能位置，防止關節僵硬。（3）給病人⑵腦幹損傷過重。穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部，防止足下垂。
⑶持續顱內高壓引起嚴重4、防止尿瀦留或泌尿系感染：（1）留置導尿管期間，定時夾閉引流管，每4小時放鬆1次，每次30分鐘，以腦缺血、缺氧。訓練膀胱功能。
（2）導尿管尿道口每天以1：1000新潔爾滅棉球消毒2次，女病人月經期隨時保持會**清潔。⑷呼吸、心跳驟停復甦後。
（3）每天補充水分1500~2000ml以上，以達到沖洗尿道的目的。5、防止發生便秘。（1）合理飲食，多食含纖維素豐富、潤腸的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。
（2）每天按
摩下腹部3次，每次10~15分鐘，以促進腸蠕動。（3）保持每天大便1次。必要時使用潤滑劑通便，如開塞露塞肛或低壓灌腸。
6、防止肺不張，翻身時拍背，有目的的刺激病人咳嗽。7、防止肺部感染：（1）保持呼吸道通暢，隨時清除嘔吐物、分泌物。
（2）氣管切開病人，加強氣管切開護理。（3）保持環境清潔、空氣清新。
8、防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇靜脈。
9、指導並教會病人家屬有關護理知識，以利於病人回歸家庭生活，如日常生活護理、預防併發症的護理。
11、潛在併發症--顱內感染
相關因素：
⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。
⑵開放性顱腦損傷。⑶腦脊液外漏。
1、指導並協助病人做好下述預防感染的措施：（1）控制探視人數和次數。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脫出。（3）腦脊液外漏時不可強行填塞。
2、保持頭部敷料乾燥，隨時更換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉墊。3、密切觀察體溫、意識、瞳孔變化，及早發現顱內感染徵象。4、加強腦脊液外漏的護理：
（1）密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味，並做好記錄。（2）抬高床頭30°-60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口。（3）及時清除鼻腔、耳道血跡及汙垢，防止液體逆流。
（4）定時以鹽水擦洗耳道、鼻前庭，然後以酒精消毒，勿填塞和沖洗。（5）不經鼻吸痰、插胃管，以免導致逆行感染。（6）避免咳嗽、噴嚏等高壓氣流的衝擊，以免加重漏口損傷。
（7）勿用力排便，以免顱內壓公升高，使空氣逸入顱內，引起感染。（8）口腔護理，每天3次，以防止經口腔造成顱內感染。（9）監測體溫，每6小時1次，直至腦脊液漏停止3天後，及時了解是否有顱內感染。
5、遵醫囑合理使用抗生素。
1、向病人、家屬講解下述知識：（1）頭部損傷型別，以了解病情輕重、預後。（2）ct、mri檢查結果。
（3）護理計畫及病情變化資訊，取得理解和配合。（4）家屬避免與病人談論有關病情不良預後的話題。2、協助家屬制定**訓練計畫。
3、指導**訓練計畫的實施：
⑴語言溝通訓練：①病人有意識時，每項操作都向病人解釋，取得最大限度的合作；②有目的地和病人說話；③從發單音、數數開始教會病人發音，說常用詞句（如自己或親友姓名），並進行語句關聯訓練：如早晨--太陽、晚上--月亮、1+1=2等；④讓病人聽病前喜愛的**、歌曲、認知親友、熟悉的人和物。
⑵記憶力訓練：①教會病人認知親友；②教會病人認記周圍環境、物品；③與病人一同回憶往事、朋友；④鼓勵病人表達自己的喜、怒、哀、樂。
⑶書寫能力訓練：①無肢體癱瘓者，教會病人握持筆；②指導並鼓勵病人在紙上來畫寫。
⑷肌肉活動訓練：①癱瘓肢體被動運動，每天3次，每次30分鐘；②肢體按摩，每2小時1次；③鼓勵並指導刷牙、洗臉、端碗（吃飯）活動；④鼓勵並指導下床活動。
⑸平衡功能訓練：①病情允許時扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②協助病人移動下肢；③指導病人正確使用扶手、輪椅等輔助用具。
⑹**訓練注意事項：①進行各項訓練時循序漸進，不可急功近利，以免挫傷病人積極性；②保護病人，防止病人摔倒、跌傷；③及時鼓勵病人的微小進步，調動病人**訓練的積極性。1、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。
2、指導病人緩慢進食；餵食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側餵入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食物吞食乾淨。
3、將食物和藥物壓碎，以利吞嚥。4、指導病人使用吸水管飲水。
5、必要時鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內後方可注入食物。
1.留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防汙染。
2.封閉的集尿器只在必要時開啟，開啟之前先碘伏消毒連線處，並定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。
3.長期留置導尿者應定期更換導尿管，普通導尿管一周更換一次，氣囊導尿管一月更換一次。
4.防止尿液逆流，及時排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿後應用酒精棉球消毒儲尿袋放尿口，然後擰緊。
要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動時，尿袋不得高於恥骨聯合（膀胱水平）處。
5.不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染，但當有血塊、黏液或尿液渾濁導致阻塞時，可用生理鹽水進行膀胱沖洗。6.盡可能縮短留置導尿的時間。
7.注意手衛生，接觸尿引流之前應先洗手。
8.如要留取尿標本，可從集尿袋採集，但此標本不得用於病原學檢查。9.每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。
1、鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。
2、注意觀察病人非語言的溝通資訊，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。
3、指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。
4、對病人進行語言**訓練，利用**、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。
5、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰勝疾病的信心。
12、知識缺乏：腦外傷**知識
相關因素：
⑴從未接受過相關知識教育。
2、文化程度較低。
13.有誤吸的危險相關因素：
⑴吞嚥神經受損。⑵意識改變。
⑶咳嗽和嘔吐反射降低。⑷鼻飼。
⑸氣管切開或有氣管插管14.潛在併發症—泌尿系感染
⑵機體抵抗力下降。⑶留置導尿管。
心內科常見護理診斷及措施
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白血病常見的護理診斷及措施
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護理診斷及相關護理措施
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