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臨床路徑與單病種質量管理制度
（2023年修訂）
第一章總則
第一條為提高醫療質量，保障醫療安全，指導各科室更好的開展臨床路徑工作，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則》等檔案要求，特制定本管理制度。
第二條各科室臨床路徑工作依據此制度執行。
第二章臨床路徑的組織管理
第三條臨床路徑管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別任正、副主任及各臨床及醫技科室主任、相關職能科室主任及專家委員會成員任成員。
第四條管理委員會履行以下職責：
（一）臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；
（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
（三）確定實施臨床路徑的病種；
（四）審核臨床路徑文字；
（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；
（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
第五條臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門（醫務部、護理部、財務部）主任任成員。指導評價小組日常工作由醫務部負責。
第六條指導評價小組履行以下職責：
（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；
（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
第七條各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，護理長任副組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務部等制訂臨床路徑文字；
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
第八條各科室實施小組設立個案管理員，由臨床科室科秘書擔任。個案管理員履行以下職責：
（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
（二）牽頭臨床路徑文字的起草工作；
（三）指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
第三章臨床路徑的選擇與制訂
第九條各科室應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：
（一）外科專業以衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》並結合本院實際情況選擇5個以上病種進入臨床路徑。
（二）內科、婦產科、兒科選擇本科常見病、多發病1~2個病種進入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社群獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產等5個病種，每一病種至少年收治總數達20例以上。
（三）**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；
第四章臨床路徑的實施
第十條各科室在臨床路徑實施前應當對有關醫務人員進行相關培訓，每季度將培訓內容、有關反饋情況、開展例數上報醫務部,培訓內容應當包括：
（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；
（二）臨床路徑主要內容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施方法和評價制度。
第十一條臨床路徑一般應當按照以下流程實施：
（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的准入評估,並經科室臨床路徑實施小組討論後實施；
（二）符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據臨床路徑表單開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；
（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；
（五）臨床路徑表中的診療專案完成後，執行人應當在相應的簽名欄簽名。
第十二條進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。
第十三條進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
第十四條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程**現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
（一）記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。
（二）分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。
（三）報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
（四）討論：對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑**現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。
第五章醫、護、技、藥相關科室協調與分工
第十五條、醫療分工：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字。
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議。 （四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
（五）及時反饋臨床路徑運**況。
第十六條護理分工：
（一）協助醫師進行各種診療工作，負責採取各種檢驗標本。
（二）認真執行各項護理制度，護理常規和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，做好查對及交**工作防止差錯、事故的發生。
（三）做好基礎護理、心理護理、飲食護理和服藥護理。在護師指導下努力掌握運用護理程式，實施整體護理。
（四）經常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如發現異常情況應及時報告。
第十七條檢驗科分工：
（一）遵醫囑認真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。
（二）嚴格執行質控標準與制度，認真履行技術操作規程，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。
（三）負責劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。
（四）認真做好收集和採取標本、登記傳送報告單工作認真核對，做到正確無誤。
（五）做好檢驗登記工作，擔任一定的檢驗器材的洗刷、做好消毒隔離工作。
第十八條放射科分工：
（一）認真做好路徑病人的檢查和登記工作。
（二）負責路徑病人x線診斷和放射線**工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫師。
（三）參加臨床路徑相關會議和臨床病例討論會。
（四）加強與臨床科室密切聯絡不斷提高診斷符合率。
第十九條 b超、心電圖室分工：
（一）負責日常路徑病人「b」超及心電圖的臨床診斷、體檢工作並認真做好登記。
（二）參加臨床路徑相關會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。
（三）加強與臨床科室聯絡，不斷提高診斷符合率，協助整理資料， 負責病例隨訪。
（四）經常對本科的儀器進行維護保養工作。
第二十條藥房分工：
（一）根據臨床需要編制藥品採購計畫，做好藥品採購、保管、**工作。
（二）指導和參加藥品的調配、製劑工作，認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。
（三）按分工負責藥品的預算、清領、分發、保管、採購、報銷、**、登記、統計工作。
（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作，發現問題及時研究處理，並向上級報告。
第六章臨床路徑的資訊平台管理
第二十一條完善臨床路徑資訊管理平台，對臨床路徑做到實
時監測。
（一） 按月統計臨床路徑各項指標。
臨床路徑管理制度
一 成立醫院臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院試點工作領導小組指導下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人 二 我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門...
臨床路徑管理制度
珠海健華醫院 1 總則 根據衛生部 臨床路徑管理指導原則 試行 及 臨床路徑管理試點工作方案 等檔案精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結合我院臨床路徑試點工作方案和醫療工作實際情況，制定本院臨床路徑管理制度。2 組織管理 醫院根據衛生部 臨床路徑管理指導原則 試行 在醫院層面成立臨床路徑...
臨床路徑管理制度
為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案 2009 2011 和省衛生廳 浙江省開展臨床路徑管理試點工作指導意見 檔案精神，結合我院實際情況，制定臨床路徑管理制度。一 臨床路徑是醫生 和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術所做的最適當的有...