臨床路徑管理制度

臨床各科室：

為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據《臨床路徑管理原則》，結合我院實際情況，制定我院臨床路徑管理制度。

一、臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。

二、各級醫務人員當遵循科學、安全、規範、有效、經濟、符合倫理的原則，嚴格執行相關病種的診療護理規範，優化診療環節質量。

三、設立組織，加強督導。在院長、分管院長的領導下，建立臨床路徑管理委員會，負責開展臨床管理及督導。隸屬於醫療質量管理委員會，主要負責制定相關規章制度，進行臨床指導、監控和評估，並協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。

四、相關科室成立臨床路徑實施小組，由科主任任組長，副科主任、**長任副組長，其他醫療護理人員任成員，主管醫師主要負責臨床路徑的實施，醫務科及質量科負責相關材料的收集、記錄、整理、評估、分析及資訊上報工作。

五、質量控制，評估改進

（一）進入路徑病歷的選擇要求：

1、診斷明確

2、無其他合併症、併發症和伴發病

3、診療過程中未出現其他明顯併發症、合併症

（二）質量控制的主要措施

1、嚴格執行診療常規和技術規範

2、健全落實各項核心制度

3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療技術

4、合理用藥，控制院內感染

5、調整醫技科室服務流程，控制無效住院日

（三）實施過程控制與變異分析

（四）質量控制指標

1．診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

2．**質量指標：**率、併發症發生率、病死率、一周內再住院率、抗生素使用率。

3．住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。

4．費用指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。

七、本規定自發文之日起開始實施，由臨床路徑管理領導小組負責解釋、說明。