臨床路徑管理制度

珠海健華醫院

1．總則：

根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》及《臨床路徑管理試點工作方案》等檔案精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結合我院臨床路徑試點工作方案和醫療工作實際情況，制定本院臨床路徑管理制度。

2．組織管理：醫院根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》，在醫院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，在試點科室層面成立臨床路徑實施小組，並設立個案管理員。

2.1 臨床路徑管理委員會由院長擔任委員，醫務科擔任副主任委員，相關職能科室負責人、試點科室科主任及相關輔助科室負責人擔任委員。委員會主要職責為：

2.1.1制定我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。

2.1.2協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。

2.1.3確定實施臨床路徑的病種。

2.1.4審核臨床路徑文字。

2.1.5組織臨床路徑相關的培訓。

2.1.6審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

2.2臨床路徑指導評價小組由院長擔任組長、醫教科科長、護理部主任擔任副組長，相關職能科室負責人及臨床專家擔任組員。指導評價小組主要職責為：

2.2.1對臨床路徑的開發、實施進行技術指導。

2.2.2制定臨床路徑的評價指標和評價程式。

2.2.3對臨床路徑的實施效果進行評價和分析。

2.2.4根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

2.3臨床路徑實施小組由科主任擔任組長，相關醫療、護理人員任成員的。實施小組主要職責為：

2.3.1負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。

2.3.2負責提出可是臨床路徑病種選擇建議，並同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文字。

2.3.3結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議。

2.3.4參與臨床路徑實施效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對可是醫療資源進行合理調整。

2.4個案管理員由副高階以上技術職稱醫師（個別科室可由主治醫師）擔任，主要職責為：

2.4.1負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡。

2.4.2牽頭臨床路徑文字的起草，指導經治醫師分析別人變異情況。

2.4.3指導每日臨床路徑診療專案的實施，加強與患者的溝通。

2.4.4根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。

3.臨床路徑管理實施流程：

3.1試點病種的選擇：各試點科室結合本科室實際情況在衛生部試點病種範圍內選擇合適的病種作為試點病種。

選擇時重點考慮常見病、多發病；**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對相對較少的病種。

3.2臨床路徑文字的制定：試點科室可根據選擇開展臨床路徑的病種，結合衛生部公布的臨床路徑標準組織制定相應的臨床路徑文字，以使推行的路徑標準符合我院實際，具有可操作性，但科室制定的標準不應低於衛生部標準。

科室制定的臨床路徑文本報醫教科審核備案後試行。

3.3臨床路徑文字的試行：試行前，科室臨床路徑實施小組應組織對相關醫護人員進行臨床路徑知識培訓，培訓內容應包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標準、診療過程注意事項、退出路徑的標準及變異的情形、病例資料資訊彙總、管理等內容。

試行期間，個案管理管理員應認真收集、分析相關評價資料，並根據臨床路徑試點工作方案開展分析、評價工作。經治醫師應嚴格按照路徑標準實施診療行為，並會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化。對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄。

各服務專案完成後，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。

3.4臨床路徑文字的修訂：試點科室應及時對臨床路徑文字的試**況進行分析總結，經科室臨床路徑實施小組討論後可對路徑文字進行修訂，填寫臨床路徑文字審核表（見附件）並註明修訂依據。

修訂後的文字經醫務部審核，必要時提交醫院臨床路徑指導評價小組審核批准後可在科內組織實施。

3.5護理部配合試點科室做好相關病人的宣教工作，並結合試點情況適時開展實施護理版臨床路徑試點。

3.6資訊科負責臨床路徑與電子系統的整合工作，各試點科室將本科室試點病種臨床路徑標準交資訊科製作模板。醫教科將選擇1個試點科室參與系統開發與改進工作。

3.7醫教科負責臨床路徑管理的考核與反饋。

珠海健華醫院

醫務科2023年11月8日

附：珠海健華醫院臨床路徑文字修訂審核表