臨床路徑管理制度

一、成立醫院臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院試點工作領導小組指導下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人；

二、我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門統一協調、督導並定期檢查各科室臨床路徑執**況。

三、領導小組應定期（每三個月）組織召開由院領導主持，醫療、護理、質控主管部門參加的聯席會議；定期組織召開醫療、護理、醫技、藥房等部門的協調會；定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析並將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

四、科室臨床路徑工作實施小組應定期（每三個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據本科室臨床路徑執**況及時進行相應調整和改進，對試點疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質量監控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，採取措施，持續改進。

五、臨床路徑管理表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和文字，結合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛生部臨床路徑管理要求，對於符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療專案等，並將患者評估結果和實施方案通知相關護理組。

七、經治醫師應根據當天診療專案完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄。

八、診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，並對變異情況定期進行分析總結。對於較普通的變異，可通過科內討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對於較複雜而特殊的變異，應上報試點工作領導小組組織相關專家進行重點討論。

九、對於因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常規實施後續**，病人退出情況應有記錄並定期分析總結。

十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關資訊；

十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫《山東大學第二醫院住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔。

十二、獎罰

1．對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵：

（1）實施並完成臨床路徑管理的病人住院費用不再納入科室藥品比例控制範圍。

（2）醫院每半年組織一次評估，根據科室完成臨床路徑管理的病人數量進行獎勵；每一年組織一次院內評估，評選臨床路徑管理工作開展比較好的科室和個人進行獎勵。

2．參照衛生部發布的222個病種的臨床專業範圍，在我院臨開展床路徑管理工作的25個臨床專業科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內通報批評；科室的臨床路徑實施質量與每月醫療質量考核成績及獎金掛鉤，並作為年底評選先進集體的重要內容；臨床路徑的實施情況同時與科主任的幹部考核、崗位設定等掛鉤，與醫師個人的職稱晉公升、評優選先等掛鉤。

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