臨床路徑工作管理制度

為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高患者滿意度，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》等檔案精神，結合我院實際情況，制定本管理制度。

一、臨床路徑是指由醫療、護理和相關專業的人員針對某個診斷或某種手術指定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。

二、各臨床科室、相關科室應當參照本制度實施臨床路徑管理工作。

三、成立醫院臨床路徑管理委員會和臨床路徑管理指導評價小組（以下簡稱「管理委員會」和「指導評價小組」），工作開展在醫院管理委員會指導下，由臨床路徑管理試點工作實施小組(以下簡稱「科室實施小組」)具體實施，院長任管理委員會主任，科室主任為科室實施小組第一責任人。

四、管理委員會全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門統一協調、督導並定期檢查各科室臨床路徑執**況。

五、管理委員會應定期（每季度）組織召開由院領導主持，醫療、護理、質控主管部門參加的聯席會議；定期組織召開醫療、護理、醫技、藥房等部門的協調會；定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析並將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

六、科室實施小組應定期（每月）召開臨床路徑總結評估會議，根據本科室臨床路徑執**況及時進行相應調整和改進，對試點疾病的質量、費用及成本進行分析評估，並上報醫教科。總結影響試點疾病質量監控的問題，對管理委員會的反饋意見及時落實，採取措施，持續改進。

七、臨床路徑管理表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和文字，結合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛生部臨床路徑管理要求，對於符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

八、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療專案等，並將患者評估結果和實施方案通知相關護理組。

九、經治醫師應根據當天診療專案完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄。

十、診治過程中出現變異的，應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，並對變異情況定期進行分析總結。對於較普通的變異，可通過科內討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對於較複雜而特殊的變異，應上報管理委員會組織相關專家進行重點討論。

十一、對於因各種情況必須退出臨床路徑管理的患者，應進行告知，根據患者情況，按相關診療常規實施後續**，患者退出情況應有記錄並定期分析總結。

十二、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關資訊；

十三、臨床路徑管理患者出院時應填寫《住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔。

十四、加強醫務人員培訓。

（一）管理委員會和指導評價小組定期對委員會成員進行培訓。

（二）管理委員會每季度對臨床科室人員臨床路徑知識進行培訓。參加人員要有學習記錄。

（三）各臨床科室每月開展本科室的臨床路徑學習和討論，學習要有記錄。

十五、相關職能科室工作職責醫院各相關職能科室在開展臨床路徑實行工作中的工作職責如下：

醫教科：負責組織臨床科室臨床醫師路徑的制定並組織實施，負責臨床路徑管理的考評工作。

護理部：負責組織臨床護理路徑的制定並組織實施。

病案資訊科：負責相關病案的資訊收集、統計工作；以及資訊科技保障工作。

財務科：負責合規收費的實時監控工作。

十六、評價和處罰。

（一）對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵：

1.實施並完成臨床路徑管理的患者住院費用不再納入科室藥品比例控制範圍。

2.醫院季度組織一次評估，本季度科室開展臨床路徑管理的患者完成數量佔本季度科室出院患者的50%，獎勵實施小組個案管理員和科室第一責任人各20元/例；

本季度科室開展臨床路徑管理的患者完成數量佔本季度科室出院患者的30-50%，獎勵實施小組個案管理員和科室第一責任人各40元/例；

本季度科室開展臨床路徑管理的患者完成數量佔本季度科室出院患者的70%以上，獎勵實施小組個案管理員和科室第一責任人各50元/例。

3.每一年組織一次院內評估，醫院將根據考核情況對在科室臨床路徑工作開展優異的個人和集體進行表彰。

（二）對臨床路徑開展不到位的科室進行處罰：

參照衛生部發布的臨床專業範圍，依據我院臨床路徑工作要求的臨床專業科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展臨床路徑管理工作的個人和科室，將進行院內通報批評，並同時與科主任的幹部考核、崗位設定等掛鉤，與醫師個人的職稱晉公升、評優選先等掛鉤。

科室開展臨床路徑管理的患者完成數量達不到科室出院患者的40%（以每個季度計算），扣除實施小組個案管理員200元，科室第一責任人400元，並全院通報。

對於醫院要求開展臨床路徑的科室，未開展臨床路徑管理工作的科室，院內通報批評，實施小組個案管理員和科室第一責任人年度考核不得評優，每人處罰500元，科室綜合目標考核不合格。

本規定自發文之日起開始實施，由臨床路徑管理委員會負責解釋說明。

額敏縣人民醫院

2023年12月4日