醫院各科室：
為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》等檔案精神，結合我院實際情況，制定臨床路徑管理制度。
一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。
二、院內各科室開展單病種臨床路徑均須遵守本制度。
三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規範、有效、經濟、符合倫理的原則，並與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的裝置、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規範、常規，優化質控病種的診斷、**環節質量。
四、設立組織，加強領導。在院長、業務副院長的領導下，建立**醫療質控體系，負責開展單病種質量及臨床路徑工作，並負責該工作的管理、督導。醫院成立單病種質量及臨床路徑管理領導小組，隸屬於醫療質量管理委員會，主要負責制定單病種質量及臨床路徑管理有關規章制度，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。
五、質量控制，評估改進
（一）、進入病歷路徑的選擇要求：
1、診斷明確；
2、無其它合併症、併發症和伴發症；
3、病人自願（簽署知情同意書）；
4、診療過程中未出現其他明顯併發症、合併症。
（二）實施過程控制和變異分析
（三）單病種質量控制指標：
1、診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。
2、**質量指標：**率、好轉率、未癒率、併發症發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率、非計畫再次手術率。
3、住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。
4、費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、耗材費用、藥品費用、檢查費用。
（四）單病種質量控制的主要措施
1、按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程。
2、健全落實診斷、**、護理各項制度。
3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。
4、合理用藥、控制院內感染。
5、加強危重病人和圍手術期病人管理。
6、調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。
六、各臨床科室要高度重視單病種質量管理控制工作細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立資訊報送工作制度。完成單病種診療後要對每例病例填寫《臨床路徑評分表》和在《臨床路徑病例出院登記本》中登記，收集患者滿意度調查表；並每月填寫《變異記錄單》、《患者滿意度調查表》，在資訊科協助下填寫《臨床路徑相關控制指標統計月報表》。切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人、保證臨床單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。
七、醫務科對醫院領導協調路徑實施過程、臨床路徑實施情況要有記錄；每季度要對臨床路徑入組病人的變異情況、對路徑的依從性、入徑病種的質量、費用、進行衛生經濟學分析，完成《分析評估報告》；每半年開展影響臨床路徑實施的因素和實施情況分析，有完善和改進臨床路徑方案和具體措施。
本規定自發文之日起開始實施，由單病種質量及臨床路徑管理領導小組負責解釋說明。
武穴市第一人民醫院醫務科
2023年9月1日
附件1臨床路徑流程圖
附件2醫師版臨床路徑表
××臨床路徑表
適用物件患者 icd-10
住院日期： 年月日出院日期： 年月日
標準住院天數：×--×天實際住院天數：×--×天
附件3臨床路徑患者告知單
患者滿意度調查：
您好，請根據您在本院接受**服務的過程和結果，結合您的感受，請在您認為合適的方格內打「√」。□不好 □可以 □好 □非常好
非常感謝您對我們工作的支援。
附件4變異記錄單（月報）
科室名稱病種名稱
注：通常，差異可分為6種——
1.病人的差異：差異的發生常來自病人，如手術後的併發症，臨床路徑建議的**方式對病人無效或是病人的心理問題等。
2.醫師的差異：開立醫囑的延誤或是專科護理師或病房**執行醫囑的延誤，有時候也會因**單位的失誤而延長了臨床路徑。
3.系統的差異：醫院裝置不足，如手術室不足或ct檢查排隊太長等。
4.住院前的差異：有些病人因症狀加劇，臨時改為急診住院，緊急**；有些病人則轉到別的醫院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫院；更有的病人改變心意，不願意接受手術**而拒絕住院。
5.出院的差異：病人出院後缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。
6.無差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑**，或是病人不適合臨床路徑的**方式，須改為個案管理或其他的醫療評估辦法，都可能是無差異。
每月對本科內單病種臨床路徑的變異情況進行彙總、分析，報醫務科。
患者滿意度調查表（月報）
科室名稱病種名稱
注：1、帶「※」號為必填專案；
2、各科室每月統計一次，將此表交醫務科。
臨床路徑工作制度和管理制度
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臨床路徑工作制度和管理制度
2 質量指標 率 好轉率 未癒率 併發症發生率 抗生素使用率 病死率 一周內再住院率。3 住院日指標 平均住院日 術前平均住院日。4 費用指標 平均住院費用 每床日住院費用 手術費用 藥品費用 檢查費用。四 單病種質量控制的主要措施 1 按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程 ...