通知各臨床科室：
為進一步規範臨床診療行為，加強我院臨床路徑工作的管理，科學、規範的開展臨床路徑工作，特制定××臨床路徑工作制度和管理制度，請各科室遵照執行。
附件：1. ××醫院臨床路徑工作制度和管理制度
2. 臨床路徑管理實施小組職責
3. 臨床路徑個案管理員職責
醫院二〇一二年十二月十二日
附件1××醫院臨床路徑工作制度和管理制度
為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，結合我院實際情況，制定臨床路徑管理制度。
一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。
二、院內各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。
三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規範、有效、經濟、符合倫理的原則，並與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的裝置、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規範、常規，優化質控病種的診斷、**環節質量。
四、設立組織，加強督導。在院長的領導下，建立**醫療控制體系負責開展單病種質量及臨床路徑工作，並負責該工作的管理、督導。醫院成立單病種質量及臨床路徑管理領導小組和臨床路徑技術實施和審核專家組，隸屬於醫院醫療質量與安全管理委員會，主要負責制定單病種質量及臨床路徑管理有關規章制度，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。
相關科室成立單病種質量及臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫療、護理人員任成員，臨床路徑技術實施和審核專家組主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，醫務科負責相關材料的收集、記錄和整理及資訊上報。
五、質量控制，評估改進
（一）進入路徑病歷的選擇要求：
1．診斷明確；
2．無其他合併症、併發症和伴發病；
3．病人自願（簽署知情同意書）
4．診療過程中未出現其它明顯併發症、合併症。
（二）實施過程控制與變異分析
（三）單病種質量控制指標
1．診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。
2．**質量指標：**率、好轉率、併發症和合併症發生率、死亡率、30日內再住院率、再手術率。
3．住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。
4．費用指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。
（四）單病種質量控制的主要措施
1．按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；
2．健全落實診斷、**、護理各項制度；
3．合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；
4．合理用藥、控制院內感染；
5．加強危重病人和圍手術期病人管理；
6．調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。
六、獎罰措施
（一）實施並完成臨床路徑管理的病人住院費用不再納入科室藥品比例控制範圍（此項工作待臨床路徑管理軟體安裝後實施）。
（二）參照衛生部發布的病種的臨床專業範圍，在我院開展臨床路徑管理工作的科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作。醫院將其納入每月綜合目標考核當中，根據完成情況每科學、規範、專業完成1例加0.5分，應開展而未開展臨床路徑試點工作的科室扣2分，完成病例不符合要求的每例扣0.
2分，不按時上交表單及月報表者，按未開展計算，扣2分。並作為年底評選先進科室的重要依據；臨床路徑的實施情況同時與科主任的考核、評優等掛鉤，與醫師個人的職稱晉公升、評優選先等掛鉤。
七、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理工作，建立資訊報送工作制度，完成每例臨床路徑診療後要對病例進行登記，認真填寫臨床路徑管理實施情況月報表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。
八、本制度自2023年1月1日起試執行，4月進入正式考核。
附件2臨床路徑管理實施小組職責
一、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。
二、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字。
三、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議。
四、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
附件3臨床路徑個案管理員職責
一、負責科室臨床路徑管理實施小組與醫院臨床路徑技術實施和審核專家組的日常聯絡。
二、在科主任領導下，牽頭臨床路徑文字的起草工作，根據臨床路徑技術實施和審核專家組提出的質量改進建議制訂質量改進方案並及時上報。
三、會同經治醫師對住院患者進行臨床路徑的准入評估，指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。
四、每月常規統計病種評價相關指標的資料，並上報臨床路徑管理實施情況月報表。
五、根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
臨床路徑工作制度和管理制度
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