臨床路徑工作制度和管理制度

醫院各科室：

為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據衛生部《醫藥衛生體質改革近期重點實施方案（2009-2011）》檔案精神，結合我院實際情況，制定臨床路徑管理制度。

一、臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。

二、院內各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。

三、各科室臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規範、有效、經濟、符合倫理的原則，並與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的裝置、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規範、常規，優化質控病種的診斷、**環節質量。

四、設立組織，加強督導。在院長的領導下，建立**醫療控制體系負責開展臨床路徑工作，並負責該工作的管理、督導。醫院成立臨床路徑管理領導小組，隸屬於醫院醫療質量管理委員會，主要負責制定臨床路徑管理有關規章制度，對我院臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。

相關科室成立（醫療質量控制小組）臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫療、護理人員任成員，主管醫師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，質控科、醫務科負責相關材料的收集、記錄和整理、資訊上報。

五、質量控制，評估改進

（一）進入路徑病歷的選擇要求：

1．診斷明確；

2．無其他合併症、併發症和伴發病；

3．病人自願（簽署知情同意書）

4．診療過程中未出現其他明顯併發症、合併症。

5、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案的患者

（二）實施過程控制與變異分析

臨床路徑收集、記錄變異制度為了保證臨床路徑工作順利開展，制定本制度。出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：

1. 在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要轉入其它科室實施**的；

2. 在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；

3. 發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

4. 患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。

5、臨床路徑的變異的處理：臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

（1）、記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

（ 2）、分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。

（3）、報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處

理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。

（ 4）、討論：對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑中出現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

附：臨床路徑變異記錄表單

臨床路徑變異記錄單

路徑名稱

六、各臨床科室要高度重視臨床路徑質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立資訊報送工作制度，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。

七、四是加強臨床路徑管理和藥事管理工作。根據自治區衛生廳要求和我院實際情況，成立了臨床路徑責任工作組，制定了《內蒙古自治區人民醫院2023年臨床路徑實施方案》，修訂單病種檢查細則，進一步擴充套件臨床路徑病種，加大臨床路徑的管理力度，提高臨床路徑管理的效率，發揮了臨床路徑管理對規範診療行為和控制醫藥費用的作用。進一步加強合理用藥管理工作，成立合理用藥評價專家組，借助網路資訊科技，定期開展臨床用藥監測和評價工作，嚴格把關臨床醫師抗菌藥物處方權，堅決杜絕不合理用藥。

2023年，醫院開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，制訂了《內蒙古自治區人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治實施方案、管理辦法、考核細則》，與各科室簽訂了抗菌藥物應用科室責任書，對全院職工進行了抗菌藥物規範應用培訓，並接受了衛生部抗菌藥物應用專項整治工作組和內蒙古自治區抗菌藥物臨床應用檢查組的督導檢查，得到了好評。

二醫院質控科2023年5月12日

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