病人請假外出協議書

甲方：鄖西縣中醫醫院

乙方床號住院號緊急聯絡**

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由於乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院後甲方無法及時觀察乙方的病情變化並根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，並且知道自己有選擇離院的權利和自由。

鑑此，本著自願、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告並簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，並遵醫囑服藥等。

4、乙方因離開醫院後出現病情變化導致的不良後果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

5、此協議自雙方簽字後發生法律效力。

甲方：鄖西縣中醫醫院醫生簽名年月日時分

乙方（病人或監護人簽名年月日時分

病人離開時間： 年月日時分

值班醫生或**簽名病人或監護人簽名

病人返回時間： 年月日時分

值班醫生或**簽名病人或監護人簽名

病人離開時間： 年月日時分

值班醫生或**簽名病人或監護人簽名

病人返回時間： 年月日時分

值班醫生或**簽名病人或監護人簽名第頁

病人請假外出協議書

甲方乙方床號住院號聯絡 乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由於乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院後甲方無法及時觀察乙方的病情變化並根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現。甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。乙方已知道醫生的建議，但...

病人請假外出協議書

病區患者 性別 年齡 床號 住院號 聯絡 由於患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院後將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，...

員工外出安全協議書

為確保公司員工因工作外出辦事期間的人身安全 增強員工的安全意識 嚴格責任界限。根據國家有關法律法規，結合公司實際情況，現就外出辦事員工的安全事宜約定如下 1 嚴格遵守國家法律 法規和公司各項安全規章制度 管理規定，牢固樹立 安全第一，預防為主 的思想，積極防範各類安全事故的發生。2 外出公差前由單位...