臨床不合理用藥處罰實施細則
第一條為規範我院處方（醫囑)點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本細則。
第二條處方（包括門急診處方、住院部用藥醫囑單）點評是處方調配後的藥物應用評價，是指根據相關法規、技術規範，對處方書寫的規範性及藥物臨床使用的適宜性（藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的用藥問題，制定並實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。
第三條處方點評的組織管理
1.處方點評工作在醫院藥物與**學委員會和醫療質量管理委員會領導下，由醫務科、門診辦公室和藥劑科共同組織實施。
2.建立有醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學和醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術諮詢。專家組成員如下：
3.藥劑科成立由科室負責人、臨床藥師組成的處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。工作小組成員如下：
組長：成員：
第四條各部門相關職責
1.藥物與**學委員會職責
每年召開2次全體委員會會議，總結醫院處方點評工作，對處方點評中發現的超適應症等問題進行討論，並將決議內容及時備案和公示。
2.處方點評專家組職責
在處方點評過程中，若遇藥物臨床應用評價意見不一致時，即向處方點評專家組進行專業技術諮詢。
3.臨床藥師職責
負責每月門急診、住院部的處方點評預處理、審核確認工作，列印點評結果相關報表，報藥劑科主任審閱後報醫務科審核，經醫務科審核後本科存檔乙份，並將處方點評彙總結果報經管辦。
第五條處方點評工作的實施方法及流程
1.門、急診處方點評：
利用「pass監測系統」分別抽取當月的門、急診西成藥、中藥飲片普通處方，每位醫生隨機抽樣各10張及全部抗菌藥處方（應不少於5000張）進行預處理，點評人員對預處理問題處方進行審核確認，列印處方審核相關報表。
2.住院部用藥醫囑點評：
醫務科與藥劑科聯合對病區用藥醫囑合理性進行檢查，針對預評不合理的醫囑召開質詢會，醫生可對爭議之處提出申訴，由處方點評專家組審核確認點評結果，醫務科存檔乙份，並將點評彙總結果報經管辦。
第五條處方（醫囑）點評的結果
1.處方（醫囑）點評結果分為合理處方和不合理處方。
2.不合理處方包括不規範處方、用藥不適宜處方及超常處方。
3.有下列情況之一的，應當判定為不規範處方：
（1）處方的前記、正文、後記內容缺項，書寫不規範或者字跡難以辨認的；
（2）醫師簽名、簽章不規範或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方後記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；
（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；
（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；
（6）未使用藥品規範名稱開具處方的；
（7）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規範或不清楚的；
（8）用法、用量使用「遵醫囑」、「自用」等含糊不清字句的；
（9）處方修改未簽名並註明修改日期，或藥品超劑量使用未註明原因和再次簽名的；
（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
（11）單張門急診處方超過五種藥品的；
（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未註明理由的；
（13）開具***品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；
（14）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;
（15）中藥飲片處方藥物未按照「君、臣、佐、使」的順序排列，或未按要求標註藥物調劑、煎煮等特殊要求的。
4.有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：
（1）適應證不適宜的；
（2）遴選的藥品不適宜的；
（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；
（5）用法、用量不適宜的；
（6）聯合用藥不適宜的；
（7）重複給藥的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用藥不適宜情況的。
5.有下列情況之一的，應當判定為超常處方：
（1）無適應證用藥；
（2）無正當理由開具**藥的；
（3）無正當理由超說明書用藥的；
（4）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。
第六條監督管理
1.藥劑科每月通過演示文稿方式公布處方（醫囑）點評結果，通報不合理處方。根據處方點評的結果，對本院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，會同醫務科進行綜合分析評價，提出質量持續改進意見，並向醫院藥物與**學委員會和醫療質量管理委員會報告，責成醫療管理部門負責落實。
2.醫院將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標指標。每張不規範處方、用藥不適宜處方、超常處方分別對處方醫師罰款10元、30元、50元。
對一年內出現超常處方5次以上且無正當理由的醫師取消年度先進評選資格。
3.醫務科應將處方點評結果作為重要指標納入科室醫療質量管理和醫師定期考核指標體系。對開具不合理處方的醫師，採取教育培訓、批評等措施；乙個月內對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權後，下月仍2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權乙個月，經培訓考核合格後恢復其處方權；對患者造成嚴重損害的，由衛生行政部門按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。
4.藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，將採取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重傷害的，由衛生行政部門依法給予相應處罰。
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