第一章總則
第一條為提高醫療質量，保證醫療安全，加強臨床路徑管理，持續改進和提高醫療服務水平，特制定本制度。
第二條臨床路徑是以循證醫學證據和疾病診療指南為指導，由相關專業的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、**、護理、**等建立一套具有嚴格的工作順序和目的、準確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標準化**模式與**程式，是乙個有關臨床診療的綜合模式，最終起到規範醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。
第三條臨床路徑管理應堅持：
（一）以患者為中心，保證醫療質量、醫療安全為第一原則；
（二）臨床工作標準化原則，責任落實到人；
（三）院科兩級管理原則，多部門分層次監管；
（四）持續改進原則，管理工作有記錄、有書面檔案。
第二章臨床路徑的組織管理制度
第四條臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組。
第五條臨床路徑管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責：
（一）制訂臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；
（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
（三）確定實施臨床路徑的病種；
（四）審核臨床路徑文字；
（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；
（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
第六條臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。
（一）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：
1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；
3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
（二）各相關職能部門履行以下職責：
1、醫務科為臨床路徑管理委員會常設機構，負責臨床路徑執**況的日常督導、檢查工作；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析並提出改進措施；定期向臨床路徑管理委員會報告。
2、醫務科負責協調解決臨床路徑執行過程中各科室間存在的問題；負責臨床路徑實施中依法執業日常督導、檢查工作。
3、醫患溝通辦負責協調解決臨床路徑執行過程中醫患間存在的問題；指導患者版臨床路徑告知事項，避免和預防醫患糾紛。
4、護理部負責組織開發與修訂護理版臨床路徑表單；負責臨床路徑實施中**執行臨床路徑情況日常督導、檢查工作；負責監管科室臨床路徑執**況滿意度調查工作。
5、資訊科負責配置和除錯資訊系統，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負責臨床路徑相關資訊的收集、統計工作；完成衛生局要求的有關臨床路徑資訊上報工作。
第七條臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組應履行以下職責：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字；
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
（四）促進實施本科室各病種臨床路徑，制定標準化醫囑；
（五）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
第八條臨床路徑實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高階以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員應履行以下職責：
（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
（二）牽頭臨床路徑文字的起草；
（三）指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
第九條實施臨床路徑過程中臨床醫師應履行以下職責：
（一）參與開發與修訂臨床路徑文字；
（二）與個案管理員共同決定患者是否進入臨床路徑；
（三）執行臨床路徑標準化醫囑，對變異情況進行分析、處理，並做好記錄，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況提出修訂建議。
第十條實施臨床路徑過程中護理人員應履行以下職責：
（一）依據操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分；
（二）監測並執行臨床路徑表單上應執行的專案；
（三）負責患者的活動、飲食和相關的護理措施；
（四）協助和協調患者按時完成專案；
（五）負責提供患者與家屬的健康教育；
（六）制定和執行出院計畫，做好患者滿意度調查；
（七）參與討論並提議需要改良服務的專案。
第十一條實施臨床路徑過程中麻醉醫師應履行以下職責：
（一）實施臨床路徑麻醉相關部分的內容；
（二）對於進入路徑的麻醉患者，協助臨床醫生記錄麻醉變異情況，並協助分析麻醉變異原因；
（三）參與臨床路徑文字中麻醉內容的開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。
第十二條實施臨床路徑過程中臨床藥學人員應履行以下職責：
（一）監測合理用藥；
（二）在保證醫療質量的基礎上，降低用藥成本；
（三）協助處理與藥物有關的變異，並協助分析變異原因；
（四）參與臨床路徑文字開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。
第十三條實施臨床路徑過程中醫技科室人員應履行以下職責：
（一）按照時限執行臨床路徑表單上本科室輔助檢查專案；
（二）協助處理與本科室有關的變異，並協助分析變異原因；
（三）參與臨床路徑文字開發與修訂工作，為其提供與本科室有關的建議。
第十四條實施臨床路徑過程中經營管理人員應履行以下職責：
（一）參與臨床路徑文字開發與修訂工作，為其提供衛生經濟學成本核算建議；
（二）監測臨床路徑實施過程中衛生經濟學指標變化情況，及時向實施小組提出建議。
第三章臨床路徑的開發與制訂管理制度
第十五條各臨床科室應結合本專業實際，優先實施衛生部已經制訂臨床路徑推薦參考文字的病種。
第十六條各臨床科室自行開發臨床路徑文字時應按下列條件選擇病種：
（一）常見病、多發病；
（二）**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。
第十七條臨床路徑診療專案包括醫囑類專案和非醫囑類專案。
醫囑類專案應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規範，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。
非醫囑類專案包括健康教育指導和心理支援等專案。
第十八條臨床路徑文字包括醫師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。
（一）醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療專案為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療專案依時間順序以**清單的形式羅列出來；
（二）患者版臨床路徑告知單是用於告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。
第四章臨床路徑實施管理制度
第十九條實施臨床路徑應具備以下前提條件：
（一）具備以患者為中心的服務標準；
（二）臨床路徑文字中所列專案醫療技術服務可及性、連續性有保障；
（三）相關科室有良好的流程管理文字和訓練；
（四）關鍵環節具有質控保障；
（五）有處置緊急情況的能力。
第二十條臨床路徑實施前應當進行相關培訓。
（一）參加培訓的人員包括：
1、臨床路徑管理委員會委員及指導評價小組成員；
2、臨床路徑實施小組成員及個案管理員；
3、臨床醫護人員，藥學、醫技及其他相關人員；
4、各相關職能處室人員。
（二）培訓內容應包括：
1、臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；
2、各級各類人員職責；
3、臨床路徑主要內容、實施方法和工作流程；
4、科室級培訓內容為本專業實施病種的臨床路徑文字。
（三）培訓形式和要求：
1、醫院通過講座、業務例會、院刊宣傳等形式進行全員培訓；
2、臨床科室開展內部講座學習本專業臨床路徑文字，並能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實施方法；
3、實施臨床路徑的醫護人員應通過自學掌握本專業病種臨床路徑文字，並開展臨床工作。
第二十一條臨床路徑標準化醫囑管理
（一）臨床科室實施臨床路徑前應依據醫師版臨床路徑文字在醫生工作站按時間（或階段）製作完成本科室各病種臨床路徑的標準化醫囑（**醫囑）；
（二）臨床路徑實施小組應對標準化醫囑進行審核確認；實施小組組長是標準化醫囑的第一責任人；
（三）標準化醫囑由臨床路徑實施小組負責修改，未經過實施小組同意任何醫師不得隨意修改；
（四）醫院建立臨床路徑管理系統後，按相關規定許可權管理。
第二十二條進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合併症、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。
第二十三條臨床路徑實施流程：
（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的准入評估；
（二）符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；
（三）對於進入臨床路徑患者應履行知情告知義務，根據患者版臨床路徑告知單內容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的相關事宜；
（四）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
（五）經治醫師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；
（六）醫師版臨床路徑表中的服務專案完成後，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。
第二十四條進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑。
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；或需要轉入其它科室實施**的；
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
第二十五條臨床路徑緊急情況警告值管理
（一）警告值是指患者在臨床路徑實施過程**現嚴重異常情況，處於危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和**；
（二）經治醫師或值班醫生應按規定查房，及時發現緊急情況警告值，護理人員應密切觀察入徑患者的病情變化，發現緊急情況警告值，應立即向值班醫生報告；
（三）入徑患者出現緊急情況警告值時，經治醫師或值班醫生應立即給予適宜的處理，同時向上級醫生報告，以確定或調整診療方案；
臨床路徑管理制度
一 成立醫院臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院試點工作領導小組指導下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人 二 我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門...
臨床路徑管理制度
珠海健華醫院 1 總則 根據衛生部 臨床路徑管理指導原則 試行 及 臨床路徑管理試點工作方案 等檔案精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結合我院臨床路徑試點工作方案和醫療工作實際情況，制定本院臨床路徑管理制度。2 組織管理 醫院根據衛生部 臨床路徑管理指導原則 試行 在醫院層面成立臨床路徑...
臨床路徑管理制度
為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案 2009 2011 和省衛生廳 浙江省開展臨床路徑管理試點工作指導意見 檔案精神，結合我院實際情況，制定臨床路徑管理制度。一 臨床路徑是醫生 和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術所做的最適當的有...