第一章總則
第一條為提高醫療質量，保障醫療安全，指導醫院各科室更好的開展臨床路徑工作，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則》、《青島市臨床路徑管理工作方案》、《青島開發區第一人民醫院開展臨床路徑管理工作實施方案》等檔案要求，特制定本管理制度。
第二條醫院各科室臨床路徑工作依據此制度執行。
第二章臨床路徑的組織管理
第三條醫院成立臨床路徑管理委員會。臨床路徑管理委員會主任由院長擔任，副院長擔任臨床路徑管理委員會副主任，相關職能部門主任及臨床科室主任擔任臨床路徑管理委員會成員。
第四條管理委員會履行以下職責：
一、臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；
二、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
三、確定實施臨床路徑的病種；
四、審核臨床路徑文字；
五、組織臨床路徑相關的培訓工作；
六、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
第五條醫院成立臨床路徑工作評價反饋組。組長由業務院長擔任，醫務科、質控部主任擔任副組長，有關職能科室主任擔任反饋組成員。
第六條評價反饋組履行以下職責：
一、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
二、制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；
三、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
四、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
第七條各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：
一、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
二、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字；
三、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
四、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
第八條各科室實施小組設立個案管理員，由臨床科室主任指派醫師擔任（原則是具有中級技術職稱的醫師或住院總醫師）。個案管理員履行以下職責：
一、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
二、牽頭臨床路徑文字的起草工作；
三、指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
四、根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
第三章臨床路徑的選擇與制訂
第九條各科室應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：
一、常見病、多發病(結合以往年度實際收治患者總數)；
二、**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；
三、優先考慮衛生部已經制定臨床路徑推薦參考文字的病種（結合醫院實際,可具體修改）。
第四章臨床路徑的實施
第十條各科室在臨床路徑實施前應當對有關醫務人員進行相關培訓，每季度將培訓內容、有關反饋情況、開展例數上報醫務科,培訓內容應當包括：
一、臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；
二、臨床路徑主要內容(包括具體用藥、輔助檢查等)、實施方法和評價制度。
第十一條臨床路徑一般應當按照以下流程實施：
一、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的准入評估,並經科室臨床路徑實施小組討論後實施；
二、對符合入徑標準的患者事先履行告知義務，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，做到患者知情同意；然後按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據臨床路徑表單開具診療專案，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；
三、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
四、經治醫師會同個案管理員根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；
五、臨床路徑表中的診療專案完成後，執行人應當在相應的簽名欄簽名。
第十二條進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。
第十三條進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
一、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；
二、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
三、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
四、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
第十四條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
一、記錄。
醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。
二、分析。
經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。
三、報告。
經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
四、討論。
對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑中出現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。
第五章臨床路徑評價與改進
第十五條實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料（開展例數、平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、併發症與合併症、死亡率、變異率等），並上報評價反饋組。評價反饋組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，並及時上報評價反饋組。
第十六條臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文字的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。
第十七條手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的型別、預防性抗菌藥物應用的天數、非計畫重返手術室次數、手術後併發症、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
第十八條非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、併發症發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
第六章獎懲
第十九條醫院每年將對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數、費用對比、資料上報、持續改進措施）等進行評比，對開展臨床路徑工作較好的科室或個人將給予一定的獎勵和表揚。
第二十條對於開展臨床路徑工作不力的科室，醫院將給予有關科室通報批評或處罰。
1231臨床路徑管理指導原則試行
第一章總則 第一條為提高醫療質量，保障醫療安全，指導醫療機構開展臨床路徑管理工作，制定本指導原則。第二條各級各類醫療機構應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理 第三條開展臨床路徑工作的醫療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組 以下分別簡稱管理委員會和指導評價...
臨床路徑管理制度
一 成立醫院臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院試點工作領導小組指導下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人 二 我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門...
臨床路徑管理制度
珠海健華醫院 1 總則 根據衛生部 臨床路徑管理指導原則 試行 及 臨床路徑管理試點工作方案 等檔案精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結合我院臨床路徑試點工作方案和醫療工作實際情況，制定本院臨床路徑管理制度。2 組織管理 醫院根據衛生部 臨床路徑管理指導原則 試行 在醫院層面成立臨床路徑...