出院病歷歸檔管理制度

成都市東區醫院

依據國家衛計委、國家中醫藥管理局《醫療機構病歷管理規定（2023年版）》精神，制定本制度。

一、我院暫實行出院病歷5日歸檔制度。即病歷在病人出院後5個工作日內歸入病案室。

二、病歷歸檔前的注意事項：

1、病人出院結算完成後，住院醫師應盡快完善病歷，包括護理部門、上級醫師、科主任審簽，經仔細審查確認無誤後，列印全部病歷資料，交科主任初審評定。

2、科主任初審評定完後，交科**長或指定的**進行歸檔病歷排序整理。完成後由專人送病案室移交歸檔。移交時做好登記和雙簽字。

3、病案室將收到的病歷整理裝袋，向系統錄入首頁後歸檔儲存。

4、病案室工作人員抽查不少於當月歸檔病歷10%的病歷交院病案委員會確定的**審查人員進行抽審，審查情況由醫務科、質控部編寫每月的《病案質量審查演示文稿》印發全院有關科室（部門）。

三、歸檔日計算公式：（以24小時為1日歸檔時間為例，節假日照算）。

四、病案歸檔採取收、送結合的方式。

1、各病區不定期上送病案，並實行雙方簽字。病案室專人收回病案後，當天在電腦中錄入病案相關資訊，並進行登記。

2、病案室要隨時掌握病案歸檔情況，對遲於5個工作日仍未歸檔者，應負責及時催收。住院醫師接到催收病歷通知單或**後，應立即將未及時歸檔的病歷送至病案室，否則，按《員工獎懲條例》相關條款處罰。

3、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發現有缺頁、缺項、填寫不全、殘缺不全、列印不清、嚴重玷汙等問題病歷，有權拒收，由科室完善後當日再送交病案室。

4、病案委員會成員在**審查時發現的丙級病歷，由病案室退回科室重寫，並按《員工不良行為記分管理規定》處理。

五、病歷歸檔前的質量管理由科室（病區主任）負責，重點控制以下幾個環節：

1、完整性及排列順序。應首先檢查並保證病案首頁、出院小結（住院病人出院病情證明書）、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告貼上單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，並按照《醫療機構病歷管理規定》進行排列。

2、檢查醫患溝通及各類告知同意書、協議書、記錄表的完整和是否簽字。

3、保證各種檢查報告單收集的完整。病歷歸檔前，醫師應對各類檢查化驗報告單與醫囑逐一核對，確保全部收入，無遺漏。

4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監測單、體溫單等文書進行完整性質控，並按照記錄時間排序。

六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷進行整理，待報告單出齊後，作最後的排序整理，交科主任、**長審查。

七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放（貼）入病歷。如病歷已經裝訂，原則上不拆病歷；科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字後交醫務科審批；醫務科批准後，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

八、病案室工作人員在整理病歷過程中發現有缺項，應及時通知相關科室。科室在接**後當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

九、病案歸檔前，病人如需影印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以影印：1、影印人證件齊全；2、病歷資料符合歸檔病歷質量要求。

對於符合影印條件的，由本科醫生攜病歷陪同病人或其親屬到病案室影印後再帶回科室。科室不得將病歷交給病人，更不得將病歷私自帶至院外影印；否則產生的一切後果由科室承擔。

十、病歷歸檔前，因醫療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內容，再進行封存，封存件交病案室儲存。病歷啟封後，科室應整理病歷再進行歸檔。

二0一五年一月二十一日修訂