管理服務物件
病人的篩查
病人的管理
服務要求
考核指標
一、管理服務物件
轄區內35歲及以上原發性高血壓、2型糖尿病患者。
二、慢性病病人的篩查
各級醫療機構可通過本地區衛生診斷和門診服務等途徑發現高血壓、2型糖尿病患者。
35歲以上人群首診測血壓制度：對轄區內35歲以上常住居民，每年在第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。
二、慢性病病人的篩查
對第一次發現收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90 mmhg的居民在去除可能引起血壓公升高的因素後預約其複查，非同日3次血壓高於正常，可初步診斷為高血壓。
三、慢性病病人的管理
對於確診的原發性高血壓、2型糖尿病患者納入健康管理的範疇。
（一）建檔
對於納入健康管理的高血壓、2型糖尿病患者建立健康檔案。
健康檔案包括的內容除了病人的基本資訊之外，還應包括疾病初次確診時間和確診機構、既往主要症狀、既往**情況、最近**情況和**效果等內容。
（二）隨訪
對原發性高血壓、2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）每年要提供相應的隨訪服務。
見高血壓患者隨訪流程圖
見2型糖尿病患者隨訪流程圖
1.形式：隨訪包括預約患者到門診就診、**追蹤和家庭訪視等形式。
2.頻次：每年至少提供4次面對面的隨訪。
.隨訪內容
◆ 測量核心指標並評價是否存在危急症狀
◆ 測量體重、心率，計算體質指數（ bmi：體重kg/身高 m2 ）
◆ 詢問患者症狀和生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、攝鹽情況、糖尿病、主食攝入情況等
◆ 了解患者的服藥情況
◆ 健康教育
◆ 分類干預
高血壓患者的危急症狀
原發性高血壓患者如出現收縮壓≥180 mmhg 和（或）舒張壓≥110 mmhg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）應在2週內主動隨訪轉診情況。
2型糖尿病患者的危急症狀
2型糖尿病患者如出現血糖》16.7 mmol/l或血糖<3.9 mmol/l；收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、**潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。
對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）應在2週內主動隨訪轉診情況。
◆ 慢性病患者的健康教育
對所有的慢性病患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展，告訴患者進行哪些症狀時應立即就診。
◆ 分類干預
根據患者核心指標的控制情況和症狀體徵，對患者進行評估和分類干預。
高血壓患者的分類干預
（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90 mmhg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2週時隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
2型糖尿病患者的分類干預
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0 mmol/l），無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪。
（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0 mmol/l）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2週時隨訪。
（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
三、慢性病病人的管理
（二）隨訪
每次對慢性病病人隨訪結束，應該如實、及時地填寫高血壓、2型糖尿病患者隨訪記錄表。
（三）健康檢查
對納入管理的慢性病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
體檢內容：
高血壓患者體檢內容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、心電圖、b超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。
（三）健康檢查
2型糖尿病患者體檢內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部x線片，b超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。
三、慢性病病人的管理
（一）建檔
（二）隨訪
（三）健康檢查
實踐證明，採用一人一檔化的管理模式是比較合理的管理方式。
四、服務要求
◆ 鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）要通過本地區社群衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現慢性病患者，掌握轄區內居民慢性病的患病情況。
◆ 慢性病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯絡，保證管理的連續性。
四、服務要求
◆ 積極應用中醫藥方法開展慢性病患者健康管理服務。
◆ 加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民願意接受服務。
◆ 每次提供服務後及時、如實地將相關資訊記入患者的隨訪記錄表。
高血壓高危人群確定標準
具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：
1.收縮壓介於120~139mmhg之間和/或舒張壓介於80~89mmhg之間（對於血壓值為130~139 mmhg/85~89mmhg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓）；
2.超重和肥胖（bmi≥24/28kg/m2）;
3.高血壓家族史（一、二級親屬）；
4.長期過量飲酒（每日飲白酒≥ 100ml，且每週飲酒在4次以上）；
5.長期膳食高鹽
２型糖尿病高危人群的確定
1.有糖調節受損史；
2.年齡≥45歲；
3.肥胖（bmi≥28 kg/m2）；
4.有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史；
5.妊娠糖尿病史；
6.高血壓（血壓≥140/90 mmhg）；
7.血脂異常：高密度脂蛋白≤35 mg/dl（0.91 mmol/l）及甘油三酯≥250 mg/dl（2.75 mmol/l）；
8.心腦血管疾病
五、考核指標
（一）慢性病患者健康管理率=年內已管理慢性病人數/年內轄區內慢性病患病總人數×100％
（二）慢性病患者規範健康管理率=按照要求進行慢性病患者健康管理的人數/年內管理的慢性病患者人數×100%
（三）管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓（空腹血糖）達標人數/已管理的高血壓（2型糖尿病）患者人數×100％
參考資料
《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》
《咸陽市基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務專案實施方案》
《全國慢病社群綜合防治示範點高血壓防治方案》
辦公室衛生管理制度
一、主要內容與適用範圍
1．本制度規定了辦公室衛生管理的工作內容和要求及檢查與考核。
2．此管理制度適用於本公司所有辦公室衛生的管理
二、定義
1．公共區域：包括辦公室走道、會議室、衛生間，每天由行政文員進行清掃；
2．個人區域：包括個人辦公桌及辦公區域由各部門工作人員每天自行清掃。
1. 公共區域環境衛生應做到以下幾點：
1） 保持公共區域及個人區域地面乾淨清潔、無汙物、汙水、浮土，無死角。
2） 保持門窗乾淨、無塵土、玻璃清潔、透明。
3） 保持牆壁清潔，表面無灰塵、汙跡。4） 保持掛件、畫框及其他裝飾品表面乾淨整潔。
5） 保持衛生間、洗手池內無汙垢，經常保持清潔，毛巾放在固定（或隱蔽）的地方。
6） 保持衛生工具用後及時清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7） 垃圾簍擺放緊靠衛生間並及時清理，無溢滿現象。
2. 辦公用品的衛生管理應做到以下幾點：
1） 辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應放在個人抽屜，暫不需要的物品就擺回櫃子裡，不用的物品要及時清理掉。
2） 辦公檔案、票據：辦公檔案、票據等應分類放進資料夾、檔案盒中，並整齊的擺放至辦公桌左上角上。3） 辦公小用品如筆、尺、橡皮檫、訂書機、啟丁器等，應放在辦公桌一側，要從哪取使用完後放到原位。
4） 電腦：電腦鍵盤要保持乾淨，下班或是離開公司前電腦要關機。5） 報刊：
報刊應擺放到報刊架上，要定時清理過期報刊。
6） 飲食水機、燈具、印表機、傳真機、文具櫃等擺放要整齊，保持表面無汙垢，無灰塵，蜘蛛網等，辦公室內電器線走向要美觀，規範，並用護釘固定不可亂搭接臨時線。7） 新進裝置的包裝和報廢裝置以及不用的雜物應按規定的程式及時予以清除。3.
個人衛生應注意以下幾點：
1） 不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。
2） 下班後要整理辦公桌上的用品，放罷整齊。
3） 禁止在辦公區域抽菸。4） 下班後先檢查各自辦公區域的門窗是否鎖好，將一切電源切斷後即可離開。
5） 辦公室門口及窗外不得丟棄廢紙、菸頭、傾倒剩茶。
4．總經理辦公室衛生應做到以下幾點：1） 保持地面乾淨清潔、無汙物、汙水、浮土，無死角。2） 保持門窗乾淨、無塵土、玻璃清潔、透明。
3） 保持牆壁清潔，表面無灰塵、汙跡。4） 保持掛件、畫框及其他裝飾品表面乾淨整潔。
三、 檢查及考核每天由領導檢查公共區域的環境，如有發現不符合以上要求，罰10元/次。
出院複診患者慢性病患者預約服務管理
修訂 大部分內容更改 少部分內容更改句 段更改 新檔案 為進一步方便出院複診患者 慢性病患者就診，完善預約服務制度，預約中心本著 以病人為中心 的服務宗旨開展出院複診 慢性病預約診療服務。1 預約方法 中心現場預約 預約。2 接受預約時間 8 00 11 30 周一 周五 3 現場預約地點 一樓門診...
慢性病患者健康管理有關規定
1 高血壓 糖尿病專案建立規定 應按要求進行確診後建立專案，不能為了數量將沒有確診的高血壓病或糖尿病可疑患者建立專案，如發現，該份建檔不但不計工作量，還要按1 1比例扣取該醫師公共衛生服務數量分值。2 隨訪表錄入規定 2.1 原則 病情控制滿意者，每月一次錄入隨訪記錄，控制不滿意者，2周一次。2.2...
慢性病患者自我管理小組工作職責
患者自我管理以患者為主體的 在衛生專業人員的協助下，患者自己承擔起主要的預防性和 性保健任務，通 過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質量，延長健康壽命為初衷。通過系列培訓課程教給病人自我管理所需知識 技能 提公升信心及和醫生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫生更有效的支援下，主要依靠自己解決慢性病給日...