2．對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0 mmol/l）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 週內隨訪。
3．對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2 週內主動隨訪轉診情況。
4．對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
對確診的2 型糖尿病患者，每年進行一次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
【我的筆記】
二、服務要求
b_e1．2 型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）應主動與患者聯絡，保證管理的連續性。
2．隨訪包括預約患者到門診就診、**追蹤和家庭訪視等方式。
3．鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）要通過本地區社群衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2 型糖尿病患者，掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。
4．發揮中醫藥在改善臨床症狀、提高生活質量、防治併發症中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。
5．加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。
6．每次提供服務後及時將相關資訊記入患者的健康檔案。
7. 2 型糖尿病患者隨訪服務記錄表的填寫:
（1）一般情況
包括：姓名、編號
（2）隨訪日期
（3）隨訪方式
（4）症狀
包括：無症狀；多飲；多食；多尿；視力模糊；感染；手腳麻木；下肢浮腫；體重明顯下降。
（5）體徵
包括：血壓；體重；體重指數；足背動脈搏動；其他。
（6）生活方式指導
包括：日吸菸量；日飲酒量；運動；主食；心理調整；遵醫行為。
（7）輔助檢查
包括：空腹血糖值；其他檢查（糖化血紅蛋白）
（8）服藥依從性
包括：規律；間斷；不服藥。
（9）藥物不良反應
包括：有或無。
（10）低血糖反應
包括：無；偶爾；頻繁。
（11）此次隨訪分類
包括：控制滿意；控制不滿意；不良反應；併發症。
（12）用藥情況
包括：藥物名稱、用法用量。
（13）轉診
包括：原因；機構及科別。
（14）下次隨訪日期
（15）隨訪醫生簽名
【我的筆記】
三、考核指標
b_e1．糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100％。
注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社群衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期2 型糖尿病患病率指標）。
2．糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
3．管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。
【我的筆記】
2型糖尿病患者
隴縣火燒寨鎮衛生院開展2型糖尿病患者 健康管理服務專案 工作方案 為順利推進我縣農村基本公共衛生服務逐步均等化專案，切實做好2型糖尿病患者健康管理服務工作，根據隴縣火燒寨鎮衛生院人民 辦公室轉批 2011年隴縣火燒寨鎮衛生院農村基本公共衛生服務逐步均等化專案實施方案的通知 檔案精神，特制定此方案。一...
2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
姓名編號 填表說明 1 本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2 體徵 體質指數 體重 kg 身高的平方 m2 如有其他陽性體徵，請填寫在 其他 一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線後下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3 生活方式指導 詢問患者生活方...
型糖尿病患者工作計畫
2015年2型糖尿病患者 管理專案工作計畫 一 工作目標 1 通過實施基本公共衛生服務2型糖尿病患者管理專案，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制2型糖尿病等慢性病。2 建立2型糖尿病患者的健康檔案。二 主要任務 一 2型糖尿病的管理 2型糖尿病的檢出 ...