隴縣火燒寨鎮衛生院開展2型糖尿病患者
健康管理服務專案
工作方案
為順利推進我縣農村基本公共衛生服務逐步均等化專案，切實做好2型糖尿病患者健康管理服務工作，根據隴縣火燒寨鎮衛生院人民**辦公室轉批《2023年隴縣火燒寨鎮衛生院農村基本公共衛生服務逐步均等化專案實施方案的通知》檔案精神，特制定此方案。
一、指導思想
以***理論和「****」重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，推進醫藥衛生體制改革，從我縣實際情況出發，通過實施基本公共衛生服務專案，對城鄉居民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力，使城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。
二、工作目標
加強全縣2型糖尿病防治工作，規範化管理率達到20%，全縣規範化管理50人（任務分配見附後）。
三、服務物件
轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。
四、服務內容
（一）２型糖尿病篩查
對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。
（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。
1.測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀，如出現血糖》16.7mmol/l或血糖<3.
9mmol/l；收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、**潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）應在2週內主動隨訪轉診情況。
2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
3.測量體重，計算體質指數（bmi），檢查足背動脈搏動。
4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。
5.了解患者服藥情況。
6.根據患者血糖控制情況和症狀體徵，對患者進行分類干預。
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/l），無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪。
（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2週時隨訪。
（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部ｘ線片、ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
五、服務要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）應主動與患者聯絡，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、**追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）要通過本地區社群衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。
（四）積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。
（六）每次提供服務後及時將相關資訊記入患者的健康檔案。
六、考核指標
（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％。
轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社群衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期2型糖尿病患病率指標）。
（二）糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％，規範化管理率達到90%。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％，管理人群血糖控制率達到50%。
七、資金核算
按照每人88元的標準分段計費核算。
（一）健康管理服務培訓、督導費用：縣級培訓、督導按建檔數人均1.5元；鄉級培訓督導按建檔數人均1元。
（二）檔案**印刷工本費：按建檔每份1.3元。
（三）健康體檢耗材費用：按建檔每人82元。
（四）人工成本費用：按建檔每人1.2元。
（五）紙質檔案裝具、庫房等費用：按建檔每人1元。
附件：2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
隴縣火燒寨鎮衛生院衛生局
二0一一年三月九日
主題詞：公共衛生均等化 2型糖尿病方案
抄報：隴縣衛生局
隴縣火燒寨鎮衛生院2023年3月9日印發
共印13份
附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
姓名編號□□-□□□□□
填表說明
1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。
2．體徵：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體徵，請填寫在「其他」一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線後下填寫下次隨訪時應調整到的目標。
3．生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。
日吸菸量：斜線前填寫目前吸菸量，不吸菸填「0」，吸菸者寫出每天的吸菸量「××支」，斜線後填寫吸菸者下次隨訪目標吸菸量「××支」。
日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填「0」，飲酒者寫出每天的飲酒量相當於白酒「××兩」，斜線後填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當於白酒「××兩」。白酒1兩相當於葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。
運動：填寫每週幾次，每次多少分鐘。即「××次／周，××分鐘／次」。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。
主食：根據患者的實際情況估算主食（公尺飯、麵食、餅乾等澱粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。
心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。
遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。
4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。
5．服藥依從性：「規律」為按醫囑服藥，「間斷」為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，「不服藥」即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。
6．藥物不良反應：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。
7．低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。
8．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在「□」中填上相應的數字。「控制滿意」意為血糖控制滿意，無其他異常、「控制不滿意」意為血糖控制不滿意，無其他異常、「不良反應」意為存在藥物不良反應、「併發症」意為出現新的併發症或併發症出現異常。
如果患者並存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，並告知患者。
9．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。
10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，並在原因一欄寫明轉診原因。
11．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。
2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
姓名編號 填表說明 1 本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2 體徵 體質指數 體重 kg 身高的平方 m2 如有其他陽性體徵，請填寫在 其他 一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線後下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3 生活方式指導 詢問患者生活方...
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