通過以我衛生室服務為基礎，以群體防治著眼，個體防治入手，採取社群一般人群健康教育、個體化的患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學、規範、系統的糖尿病防治體系。
1.患者的發現
（1）通過我村診療過程中檢測血糖來發現、診斷糖尿病患者；
（2）重點人群的篩查。包括：45歲以上人群、超重或肥胖人群、高危人群等；
（3）通過以往人群健康檔案、各種體檢、收集我村內現患病人等途徑。
2.診斷與分型
糖尿病診斷依據空腹、任意時間2小時血糖值。其中空腹指8-14小時內無任何熱量攝入、任意時間指1天內任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關。
表1 糖尿病診斷標準
1、 糖尿病症狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或
2、 空腹血漿葡萄糖（fpg）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或
3、 ogtt試驗中，2小時p**平≥11.1mmol/l(200mg/dl)
表2 糖尿病及igt/ifg的血糖診斷標準
血糖濃度[mmol/l(mg/dl)]
全血血漿
靜脈毛細血管靜脈
糖尿病 空腹6.1（110） ≥6.1（110） ≥7.0（126）
或負荷後2小時 ≥10.0（180） ≥11.1（200） ≥11.1（200）
或兩者糖耐量受損（igt）
空腹（如行檢測） <6.1（110） <6.1（110） <7.0（126）
及負荷後2小時 ≥6.7（120） ≥7.8（140） ≥7.8（140）
<10.1 (180) ~<11.1 (200) ~<11.1 (200)
空腹血糖受損（ifg）
空腹5.6（020） ≥5.6（100） ≥6.1（110）
<6.1 (110) ~<6.1 (110) ~<7.0 (126)
及負荷後2小時（如行檢測） <6.7（120） <7.8（140） <7.8（140）
正常空腹<5.6（100） <5.6（100） <6.1（110）
負荷後2小時 <6.7（120） <7.8（140） <7.8（140）
3.登記
對於新確診或各種方式發現的患者，要進行患者資訊登記，
4.患者的隨訪與管理
（1）隨訪方式
1）門診隨訪：適用於能夠定期到我衛生室就診的患者，利用患者就診時開展患者管理， 2）家庭訪視隨訪：
（2）隨訪內容
1）血糖、血壓、血脂動態情況：指導患者進行自我監測與記錄，給患者測量、記錄、分析和評價上述指標控制情況；
2）健康行為改變：記錄患者現有的不健康生活方式和危險因素，對患者開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，督促其改變或消除；
常規管理
定義：指通過常規**方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者**和臨床分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（hba1c）等指標目標範圍內的管理。
物件：強化管理以外的其他病人，以及通過強化管理，病情
小坡村衛生室
糖尿病患者管理制度
一 目的 通過以我院服務為基礎，以群體防治著眼，個體防治入手，採取社群一般人群健康教育 個體化的患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學 規範 系統的糖尿病防治體系。二 內容與方法 1.患者的發現 1 通過我院和鄉醫醫生在診療過程中檢測血糖來發現 診斷糖尿病患者 2 ...
2型糖尿病患者
隴縣火燒寨鎮衛生院開展2型糖尿病患者 健康管理服務專案 工作方案 為順利推進我縣農村基本公共衛生服務逐步均等化專案，切實做好2型糖尿病患者健康管理服務工作，根據隴縣火燒寨鎮衛生院人民 辦公室轉批 2011年隴縣火燒寨鎮衛生院農村基本公共衛生服務逐步均等化專案實施方案的通知 檔案精神，特制定此方案。一...
糖尿病患者的食譜
1 保證各種營養素的平衡和代謝需要 既要使糖尿病人獲得正常人的生活待遇 又要保持正常標準體重 維持健康和正常工作。2 根據患者的肥胖程度及勞動強度確定總熱量，對肥胖和超體重者以低熱量飲食 1000 1400千卡 日 為宜 消瘦者的每日總熱量應適當增加 以保持正常營養。3 飲食結構的合理搭配 在確定總...