河北省人民醫院作者：郭藝芳 2012-8-22 11:31:30 點選：653 次
糖尿病與冠心病互為高危因素。當糖尿病與冠心病並存時，患者發生嚴重不良心血管事件的危險性顯著增高。因此，加強心血管病患者的血糖管理，對於最大程度改善患者預後具有重要意義。
然而，近年來先後結束的accord、advance以及vadt研究卻顯示，對於心血管病或其高危患者，採取激進的降糖**措施並不能顯著降低患者大血管事件發生率，甚至可能對患者產生不利影響。這些研究結果促使我們重新思考心血管疾病患者的血糖管理策略。
1. 早期篩查與干預：日漸積累的證據提示，血糖干預的時機與2型糖尿病患者大血管結局密切相關。
早期干預高血糖有助於降低其心腦血管事件危險性，而干預時機過晚則難以使患者獲益，甚至會增加不良終點事件的危險性。因此，在心血管病患者中積極篩查、早期干預糖代謝異常是改善患者預後的重要措施。如前所述，accord、advance以及vadt研究發現，強化降糖**未能顯著降低2型糖尿病患者大血管事件危險性。
其確切原因尚不清楚，但上述研究中所入選患者均已有多年糖尿病史，因此干預時機過晚可能是其重要原因之一。vadt研究也發現，強化降糖**組患者糖尿病病程與其心血管事件危險性呈現性相關關係，糖尿病病程越長，患者發生心血管事件的危險性就越大。這些證據提示，糖尿病病程可能是影響大血管預後的重要因素。
ukpds研究三十年隨訪結果顯示，對於2型糖尿病患者實施積極的降糖**，其大血管獲益可能需要更長的時間後方能顯現。這一研究也提示我們應該及早控制患者血糖水平。有研究顯示，2型糖尿病患者微血管併發症的發生始於糖尿病階段，而其大血管病變的病理生理過程早在糖耐量受損階段即已啟動。
許多糖尿病患者確診以後已經存在臨床型或亞臨床型心腦血管病變，即便嚴格控制血糖也難以有效阻止或逆轉其病變進展。因此，應大力提倡在心血管病患者中常規篩查糖代謝異常，力爭及早檢出糖尿病前期（糖耐量減低與空腹血糖受損）患者，並予以有效干預，以期在疾病早期階段阻遏心血管併發症的發生。對於心血管疾病的住院患者，空腹血糖已經成為現行臨床實踐中常規檢測的專案，但對餐後血糖的監測仍遠遠不足。
若僅檢測空腹血糖，將漏診至少三分之二的糖尿病或糖尿病前期患者。因此在心內科住院患者中，應將負荷後2小時血糖作為常規檢測內容。對於心內科門診患者，應用快速血糖儀進行糖代謝異常的篩查簡便易行，值得大力推廣。
2. 多重危險因素的綜合干預：interheart研究通過對29972例初次心肌梗死患者的研究發現，隨著患者所存在的心血管危險因素（吸菸、糖尿病、高血壓、血脂異常）數量的增加，其心肌梗死的危險性呈現指數級遞增。
因此，對於糖尿病患者不應僅僅關注血糖水平，應在積極穩妥的控制高血糖的同時，認真篩查患者可能存在的其他危險因素並予以積極干預。大量研究表明，嚴格控制糖尿病患者的血壓（目標值130/80mmhg以下）、應用他汀類藥物降低膽固醇水平(ldl-c<70mg/dl)、服用小劑量阿司匹林抗血小板**均可顯著降低患者心血管事件的發生率。steno-2研究13年隨訪結果顯示，為2型糖尿病患者進行綜合干預（合理飲食、增強運動、降糖、降壓、調脂、抗血小板等）可以顯著減少微血管事件、大血管事件的發生並顯著降低患者全因死亡率。
本研究為2型糖尿病患者多種危險因素的綜合防治策略提供了有力的循證醫學證據。
3. 全面血糖控制：糖化血紅蛋白(hba1c)是反映過去數週內人體血糖平均水平的可靠指標。
自ukpds與dcct研究以來，hba1c一直被視為監測血糖水平的金標準，並在糖尿病的診斷、特別是療效評估中廣泛應用。然而，hba1c並不能取代其他血糖檢測數值而作為唯一的反映血糖水平的指標。空腹血糖、餐後血糖以及血糖水平波動（血糖變異性）均與患者心血管預後密切相關。
decoda研究顯示，餐後高血糖是心血管死亡的獨立危險因素。stop-niddm研究以及meria薈萃分析則表明，應用-糖苷酶抑制劑阿卡波糖降低餐後血糖水平可顯著降低心肌梗死等心血管事件的發生率。因此在糖尿病患者的降糖**中，應重視血糖的全面控制。
4. 合理的聯合用藥：在accord研究中，強化降糖**組患者死亡率顯著高於標準血糖控制組，本研究因此而提前終止。
強化降糖組患者死亡率增加的原因尚有待於進一步**，但本組患者體重顯著增加被認為是其死亡率增加的重要機制之一。該研究受試者平均體重指數30kg/m2，研究結束時強化降糖組近30％患者體重增加10kg以上。本研究中許多患者聯合應用了可能增加體重的降糖藥物（磺脲類或非磺脲類胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物以及胰島素），可能是導致患者體重顯著增加的重要原因。
薈萃分析發現（diabetes
care 2008;31,1672-1678），磺脲類與雙胍類藥物聯合應用可能增加不良心血管事件的危險性，這一結果很值得關注與進一步論證。由於2型糖尿病患者常常並存心血管疾病，因此在選擇**藥物時亦應注意降糖藥物與心血管活性藥物之間的相互影響。
5. 預防低血糖：高血糖固然有害，但對於心血管病及其高危患者而言，低血糖可能具有更大的潛在危害，一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常範圍所帶來的益處。
accord研究中強化降糖**組患者低血糖事件的發生率顯著高於標準降糖組，被認為與其死亡率增加有重要關聯。vadt研究也發現，低血糖是受試者心血管死亡的重要危險因素。因此，對於伴有心血管疾病的2型糖尿病患者應採取積極而又不失穩妥的降糖**策略，避免因低血糖增加患者心血管危險。
針對2023年度先後揭曉的accord、advance與vadt三項強化降糖**試驗結果，美國三家權威學術機構（ada/accf/aha）聯合發表意見書，強調在臨床實踐中應更加注重2型糖尿病患者的個體化**，靈活掌握降糖**的目標值。對於病程較短、預期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如果不發生低血糖與其它**相關性的不良反應，將hba1c控制於較7％更低的水平是合理的。相反，對於糖尿病病史較長、具有嚴重低血糖病史、預期壽命較短、已發生明顯微血管或大血管併發症、並存多種疾病的患者，則應採取較為寬鬆的降糖**策略與目標值。
同時，應遵照現有循證醫學證據，更加重視血壓達標、應用他汀類藥物降膽固醇**、預防性應用阿司匹林、戒菸以及改善生活方式。
總之，心血管疾病患者的血糖管理是乙個值得廣泛關注與深入**的領域。在今後的臨床實踐中，應高度重視在心血管病患者中篩查可能存在的糖代謝異常，努力在疾病的早期階段阻斷高血糖對心血管系統的危害。對於已經發生心血管疾病的糖尿病患者，則應採取積極穩妥的降糖**策略，合理選擇降糖藥物，最大程度的減少或避免低血糖事件的發生。
同時，應更加重視多種危險因素的綜合干預，為心血管系統提供全面保護。
糖尿病患者的食譜
1 保證各種營養素的平衡和代謝需要 既要使糖尿病人獲得正常人的生活待遇 又要保持正常標準體重 維持健康和正常工作。2 根據患者的肥胖程度及勞動強度確定總熱量，對肥胖和超體重者以低熱量飲食 1000 1400千卡 日 為宜 消瘦者的每日總熱量應適當增加 以保持正常營養。3 飲食結構的合理搭配 在確定總...
60糖尿病患者監測血糖方法有誤 x
前停用降糖藥 有些患者認為停藥後的才是真實情況。實際上，檢查血糖的目的是檢查藥物對病的控制情況，如果停藥後再測血糖，這樣得出的檢測結果既不能準確反映病情，還會造成血糖波動及加重病情。另外，有的患者為了得到理想結果而在檢查前一天過分節食，此時所測的血糖結果可能偏低一些，但卻不能代表平常血糖控制的真實情...
糖尿病患者的高血壓管理
作者 中山大學附屬第一醫院陽曉余學清 中國醫學論壇報日期 2011 04 29 在世界腎臟病大會 wcn 舉行的糖尿病 高血壓和血管疾病主題會議上，美國的庫什曼 cushman 根據控制糖尿病心血管風險行動試驗 accord試驗 結果做了最佳抗高血壓 策略的專題報告，而英國的湯姆森 tomson 則...