一、目的
通過以我院服務為基礎，以群體防治著眼，個體防治入手，採取社群一般人群健康教育、個體化的患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學、規範、系統的糖尿病防治體系。
二、 內容與方法
1.患者的發現
（1）通過我院和鄉醫醫生在診療過程中檢測血糖來發現、診斷糖尿病患者；
（2）重點人群的篩查。包括：45歲以上人群、超重或肥胖人群、高危人群等；
（3）通過以往人群健康檔案、基線調查、各種體檢、收集我鎮內現患病人等途徑。
2.診斷與分型
糖尿病診斷依據空腹、任意時間或ogtt中2小時血糖值。其中空腹指8-14小時內無任何熱量攝入、任意時間指1天內任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關。
採用who2023年診斷標準診斷糖尿病。若為靜脈血葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定，其標準見表1，推薦用此方法；若用毛細血管或全血測定葡萄糖值，其診斷分割點有所變動，標準見表2。
表1 糖尿病診斷標準
1、 糖尿病症狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或
2、 空腹血漿葡萄糖（fpg）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或
3、 ogtt試驗中，2小時p**平≥11.1mmol/l(200mg/dl)
表2 糖尿病及igt/ifg的血糖診斷標準
血糖濃度[mmol/l(mg/dl)]
全血血漿
靜脈毛細血管靜脈
糖尿病 空腹6.1（110） ≥6.1（110） ≥7.0（126）
或負荷後2小時 ≥10.0（180） ≥11.1（200） ≥11.1（200）
或兩者糖耐量受損（igt）
空腹（如行檢測） <6.1（110） <6.1（110） <7.0（126）
及負荷後2小時 ≥6.7（120） ≥7.8（140） ≥7.8（140）
<10.1 (180) ~<11.1 (200) ~<11.1 (200)
空腹血糖受損（ifg）
空腹5.6（020） ≥5.6（100） ≥6.1（110）
<6.1 (110) ~<6.1 (110) ~<7.0 (126)
及負荷後2小時（如行檢測） <6.7（120） <7.8（140） <7.8（140）
正常空腹<5.6（100） <5.6（100） <6.1（110）
負荷後2小時 <6.7（120） <7.8（140） <7.8（140）
3.登記
對於新確診或各種方式發現的患者，要進行患者資訊登記，要求填寫糖尿病患者管理卡，包括：患者基本資訊、一般資訊、目前併發症或合併症情況、最近一次檢查結果、近期**情況等。
4.患者的隨訪與管理
（1）隨訪方式
1）門診隨訪：適用於能夠定期到我院衛生服務機構就診的患者，門診醫生利用患者就診時開展患者管理，並按照要求填寫「糖尿病患者管理卡——隨訪記錄卡」；
2）家庭訪視隨訪：適用於我院衛生服務機構人員比較充裕，醫生可通過在設點或上門服務開展管理，並填寫「糖尿病患者管理卡——隨訪記錄卡」；
3）隨訪：適用於社生服務機構資源不充裕，可採取定期開展講座等多種形式的群體隨訪，並填寫「糖尿病患者管理卡——隨訪記錄卡」。
（2）隨訪內容
1）血糖、血壓、血脂動態情況：指導患者進行自我監測與記錄，給患者測量、記錄、分析和評價上述指標控制情況；
2）健康行為改變：記錄患者現有的不健康生活方式和危險因素，對患者開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，督促其改變或消除；
3）藥物**：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物**效果，對於效果不佳的患者督促其去綜合醫院調整**方案；
4）督促定期化驗檢查：督促患者定期到醫院做糖化血紅蛋白檢查，心、肝、腎功能、足部和眼底等檢查。
（3）分類管理
1）常規管理
定義：指通過常規**方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者**和臨床分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（hba1c）等指標目標範圍內的管理。
物件：強化管理以外的其他病人，以及通過強化管理，病情好轉後消除強化管理條件的患者。
管理內容和頻次，見表3。
2）強化管理
● 定義：指在常規管理的基礎上，對強化管理物件實行血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等監測指標更全面、監測頻度更高，**方案更及時的管理。
● 物件：符合以下條件的患者，應該實行強化
● 已有早期併發症的病人
● 自我管理能力差的病人
● 血糖控制情況差的病人
● 其他特殊情況：如妊娠、圍手術期病人，ⅰ型糖尿病（包括lada）
● **上有積極要求的病人
● 相對年輕，病程短的病人
● 管理頻次和內容，見表4-5-5
表4-5-5 糖尿病患者分級管理的隨訪內容和頻次表
專案常規管理強化管理
血糖每週至少1次每週至少1-2次
血壓伴發高血壓者每週1次伴發高血壓者每週1-2次
未伴發高血壓者每3月至少1次未伴發高血壓者每月1次
血脂每年1次每年至少1次
糖化血紅蛋白每3-6月至少1次每3個月1次
尿微量白蛋白每年1次每年至少1次
心電圖每年至少1次每年至少2次
尿常規每年至少1次每半年至少1次
神經病變每年至少1次每年至少2次
視網膜檢查每年1次每年1-2次
足部檢查每年1次每年2-3次
血纖維蛋白原選擇做每年1次
血小板聚集率選擇做每年1次
頸動脈超聲檢查選擇做每年1次
（4） 隨訪要求
1）醫師在首次隨訪時，應記錄患者糖尿病管理類別和其他危險因素情況，並填寫「糖尿病患者管理卡—隨訪記錄卡」，根據臨床情況，為糖尿病患者制定個體化隨訪管理方案；
2）根據患者病情，對患者分別實行常規管理或強化管理；
3）對於每一例登記管理的糖尿病患者，由醫師在首診時認真填寫「糖尿病患者管理卡—首頁」；
4）醫師在隨訪時，應監測患者的血糖、血壓，以及各種危險因素和臨床情況的改變，並觀察療效，認真填寫「糖尿病患者管理卡—隨訪記錄卡」，醫師同時要讓患者了解自己的病情，包括血糖、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血糖、血壓監測的重要性，了解終生堅持**的必要性和經濟效益；
5）對所有糖尿病患者，均應給予藥物**、非藥物**、血糖、血壓監測的指導，尤其要指導患者進行預防併發症和急症救助的自我管理；
6）醫院醫生要為新診斷的，以及轉來的糖尿病患者制定或調整個體化**方案，並按照規定將符合條件的患者轉回衛生服務機構；
7）我院衛生服務機構應將符合轉診條件的糖尿病患者及時轉到綜合醫院；
8）我院醫生和**要讓患者充分了解隨訪計畫及遵守計畫的重要性；
9）提醒患者隨訪時間：由我院**在每次隨訪日期前一天通知患者，並提醒患者注意事項。
5.評價指標
（1）、工作指標
a、實際管理率=糖尿病管理的患者數/已知的患者總數，應大於50%
b、患者教育比例=患者接受糖尿病教育的人數/已知患者總數，應大於80%
（2）、效果指標
糖尿病防治知識知曉率=我鎮中了解糖尿病防治知識的被調查人數/我鎮中被調查人數，應大於80%
糖尿病知曉率=被調查者知道自己患糖尿病的人數/我鎮中被檢出的患者數，應大於50%
血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者數/我鎮某年管理的糖尿病患者總數，應大於60%。
南畝衛生院
2023年2月1日
糖尿病患者管理制度
通過以我衛生室服務為基礎，以群體防治著眼，個體防治入手，採取社群一般人群健康教育 個體化的患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學 規範 系統的糖尿病防治體系。1.患者的發現 1 通過我村診療過程中檢測血糖來發現 診斷糖尿病患者 2 重點人群的篩查。包括 45歲以上人...
2型糖尿病患者
隴縣火燒寨鎮衛生院開展2型糖尿病患者 健康管理服務專案 工作方案 為順利推進我縣農村基本公共衛生服務逐步均等化專案，切實做好2型糖尿病患者健康管理服務工作，根據隴縣火燒寨鎮衛生院人民 辦公室轉批 2011年隴縣火燒寨鎮衛生院農村基本公共衛生服務逐步均等化專案實施方案的通知 檔案精神，特制定此方案。一...
糖尿病患者的食譜
1 保證各種營養素的平衡和代謝需要 既要使糖尿病人獲得正常人的生活待遇 又要保持正常標準體重 維持健康和正常工作。2 根據患者的肥胖程度及勞動強度確定總熱量，對肥胖和超體重者以低熱量飲食 1000 1400千卡 日 為宜 消瘦者的每日總熱量應適當增加 以保持正常營養。3 飲食結構的合理搭配 在確定總...