為進一步規範我中心的慢性病防治工作，全面推進社群慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社群人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務專案》（2013版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。
一、專案目標
（一）總目標：
通過實施基本公共衛生服務慢性病管理專案，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標：
1、逐步建全慢性病患者資訊，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；
2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，並記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規範管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；
①對原發性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，並完善慢病相關資料；
②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，製作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標
1、高血壓：
1)高血壓患者健康管理率≥50%
2)高血壓規範管理率≥90%
規範要求：①檔案記錄（面訪4次）②體檢規範性（有年檢表，並與電子記錄一致）③**複核一致率≥80%
3）規範管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
具體資料如圖所示（參考2023年資料）：
2、糖尿病：
1)糖尿病患者健康管理率≥40%
2)患者規範管理率≥90%
規範管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：①檔案記錄（至少4次面訪）②體檢規範性（年檢表規範，並與電子記錄一致）③**複核一致率≥80%、
3）、規範管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
具體資料如圖所示（參考2023年資料）：
3、患有慢病的低保人群:
1）低保人群建檔率≥95%
三、具體實施方法
1、在住院部、中醫科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，並將就診的糖尿病和高血壓患者資訊填入64歲以下和65以上的體檢表，由資訊科進行統一彙總和篩查；
2、截止2023年6月底，每位職工通過下鄉、下社群篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。
3、由全科醫生團隊每日下沉社群進行篩查慢病病例，並由各團隊安排人員實施動態管理及維護。
2023年2月26日
慢性病管理專案實施方案
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慢性病管理實施方案
冀衛疾控 2010 25號 各設區市衛生局，華北石油管理局衛生處，中國石油天然氣管道局衛生處，省疾病預防控制中心 為盡快組織落實國家基本公共衛生服務規範，完善對高血壓 糖尿病的預防 與管理機制，根據 國家基本公共衛生服務規範 2009年版 及省衛生廳 省財政廳和省人口和計畫生育委員會 關於促進基本公...
2019慢性病實施方案
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