***鎮衛生院2023年
基本公共衛生服務慢性病管理專案實施方案
為積極推進我鎮各地高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規範開展，根據衛生部《城鄉居民健康檔案管理服務規範》、《高血壓患者健康管理服務規範》及《2型糖尿病患者健康管理服務規範》要求，結合我院實際情況，制定本實施方案。
一、專案目標
（一）進一步加大健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低社群人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發病和死亡上公升趨勢。
（二）通過專案管理與實施，使基層衛生人員能熟練地掌握社群健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病社群干預管理衛生適宜技術。
（三）通過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，並有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達標。
高血壓、糖尿病患者健康管理率分別達到50%、65%以上；高血壓、糖尿病患者規範管理率達到70%以上。
二、專案內容
（一）高血壓患者管理。
1.常規開展血壓篩查。
重點對本轄區35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過專案健康教育讓患者主動與基層衛生服務機構聯絡測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。
建議高危人群每半年至少測量一次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
2.逐步建立和完善慢病管理資訊系統。
通過對本轄區服務人群的健康資訊收集，建立社群居民慢病重點人群健康資訊庫和電子檔案，逐步完善社群慢病管理資訊系統，最終實現資訊電子化網路動態管理。
3.定期開展隨訪評估與健康指導。
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。
每次隨訪要測量血壓並評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。在詢問病情、症狀過程中，對患者的體重、心率等進行測量，並了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，並對其吸菸、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進行健康指導。
4.實施分類干預。
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140 mmhg且舒張壓<90mmhg）無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2週內隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
5.進行健康檢查。
對原發性高血壓患者每年至少進行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
（二）2型糖尿病患者管理。
1.空腹血糖篩查。
轄區內35歲及以上2型糖尿病患者作為服務物件。
對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，並接受醫務人員的健康指導。
2.建立和完善慢病管理資訊系統。
通過對本轄區服務人群的健康資訊收集，建立社群居民慢病重點人群健康資訊庫和電子檔案，逐步完善鄉鎮慢病管理資訊系統，最終實現資訊電子化網路動態管理。
3.定期開展隨訪評估與健康指導。
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
每次隨訪要測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。在詢問病情、症狀過程中，測量患者的體重，計算bmi指數，檢查足背動脈搏動，並了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，並對其吸菸、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導。
4.實施分類干預。
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/l），無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪。
（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2週內隨訪。
（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
5.進行健康檢查。
對確診的2型糖尿病患者，每年進行一次較全面的健康體檢，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
三、組織與管理
（一）縣衛生局統一協調專案的實施，我院成立由院長為組長，分管副院長為副組長，慢性病管理人員為成員的縣鎮級專案技術指導小組，對全鎮實施技術指導和監督和績效考核，推進專案各項工作的開展。
（二）衛生院和村衛生室負責為本轄區35歲及以上城鄉居民提供高血壓、糖尿病健康管理指導服務，並及時將有關資訊錄入計算機，實行電子化網路管理。衛生院負責轄區內村衛生室服務物件的建檔及健康管理等技術指導。
四、考核內容與指標
（一）考核。督導主要內容。包括專案實施計畫制定、組織管理、人員培訓、經費使用、服務數量、服務質量、資訊管理、服務效果、居民滿意度等。
（二）主要評估指標。
1.高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100%。
2.高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%。
3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。
4.糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100%。
5.糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100%。
6.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100%。
***鎮衛生院
2023年x月x日
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