隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，社群慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。要充分認識慢性病防治的重要性，走「防治結合，預防為主」的道路。
根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病防治工作計畫。
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。並進行慢性病和高危人群的篩查。
3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以衛生院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化**、提供技術支援，衛生院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社群居民健康檔案，完成上級下達任務，建檔率達100%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、**記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者2010名；
2、對至少20名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現並至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測4次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每年至少測1次血壓得比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者600名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%；
3、發現並登記高危人群10名，每年至少測4次血糖的比例達60%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計畫
對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立居民健康檔案、健康體檢、衛生院的診療、免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出新的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有資訊錄入相關的資料庫，進行管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪。對高血壓患者採用藥物**方案和非藥物**方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回繼續**、隨訪。
幫助患者制定自我管理計畫，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合**方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物**。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回生服務繼續**和隨訪。
幫助糖尿病患者制定自我管理計畫，對糖尿病患者進行自我管理支援。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
（四）、一般人群的健康促進
根據人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每3月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過醫療站點等發放給社群人群。
２、舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在社群開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對衛生所（室）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執**況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範**情況。
八、督導和考核
（一）、由縣衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
（二）、考核指標
１、社群高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
２、社群高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率；
３、社群醫務人員的培訓及培訓合格率；
４、社群人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
６、高血壓、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和實施情況；
８、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病病友俱樂部工作計畫
隨著當前高血壓 糖尿病等慢性病患者數量日益增多，且大多數患者對這些慢性病缺乏必要的防治知識等特點，慢性病教育工作越來越受到社會各界的廣泛關注和各基層醫療衛生機構的重視，我們社群衛生服務機構堅持以病友會為載體，開展各種形式的健康教育活動，具體工作計畫如下 一 建立健全組織機構 病友俱樂部以我轄區常住居...
慢性病防控工作計畫
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與建立 慢性非傳染性疾病綜合防控示範區 工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，採取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預專案。一 建立組織 完善網路 落實責任 為加強對慢性病綜合防...
慢性病防控工作計畫
四 開展 小手拉大手 慢性病防控知識宣傳活動。以 走家庭 走社群 宣傳教育活動為載體，以校園網 宣傳欄 家長會等為宣傳平台，讓學生及家長在學習生活中更便捷 更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校 家長 社群的三方合力，建立持久 和諧的健康互動關係。五 改善師生教學 學習條件，經常督促學生學習習慣。努力...