孟石嶺鎮衛生院
慢性病管理工作計畫
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支援性的環境，走「防治結合，預防為主」的道路。
根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病管理工作計畫。
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對重性精神病、糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化**、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、**記錄及健康教育記錄。
三、實施計畫
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。不定期邀請上級醫院專家對我院公共衛生人員進行業務培訓，並深入村社開展重性精神疾病診斷排查工作，提高重點精神疾病的管理率和規範管理率。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病重性精神病患者進行登記建檔並規範化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診：對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物**方案和非藥物**方案。
當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續**、隨訪。幫助患者制定自我管理計畫，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合**方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物**。
當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續**和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計畫，對糖尿病患者進行自我管理支援。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用「精神衛生日」「高血壓日」「世界糖尿病人日」等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每２月更換１次內容，發放高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛生站等發放給基層人群。
２、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執**況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範**情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
附：孟石嶺鎮慢性病防治網路圖
孟石嶺衛生院慢性病患者資訊交換制度
孟石嶺衛生院
2023年月日
孟石嶺衛生院
2023年慢性病管理實施方案
為積極推進我鎮各地高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規範開展，根據衛生部《高血壓患者健康管理服務規範》及《2型糖尿病患者健康管理服務規範》要求，結合我院實際情況，制定本實施方案。
一、專案目標
（一）進一步加大健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低社群人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發病和死亡上公升趨勢。
（二）通過專案管理與實施，使基層衛生人員能熟練地掌握健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預管理衛生適宜技術。
（三）通過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，並有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達標。高血壓、糖尿病患者健康管理率達到90%以上；高血壓、糖尿病患者規範管理率達到90%以上。
二、專案內容
（一）高血壓患者管理。
1.常規開展血壓篩查。
重點對本轄區35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過專案健康教育讓患者主動與基層衛生服務機構聯絡測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。 建議高危人群每半年至少測量一次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
2.逐步建立和完善慢病管理資訊系統。
通過對本轄區服務人群的健康資訊收集，建立社群居民慢病重點人群健康資訊庫和電子檔案，逐步完善社群慢病管理資訊系統，最終實現資訊電子化網路動態管理。
3.定期開展隨訪評估與健康指導。
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。每次隨訪要測量血壓並評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。在詢問病情、症狀過程中，對患者的體重、心率等進行測量，並了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，並對其吸菸、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進行健康指導。
4.實施分類干預。
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140mmhg且舒張壓<90mmhg）無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2週內隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2週內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
5.進行健康檢查。
對原發性高血壓患者每年至少進行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
（二）2型糖尿病患者管理。
1.空腹血糖篩查。
轄區內35歲及以上2型糖尿病患者作為服務物件。對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，並接受醫務人員的健康指導。
2.建立和完善慢病管理資訊系統。
通過對本轄區服務人群的健康資訊收集，建立社群居民慢病重點人群健康資訊庫和電子檔案，逐步完善鄉鎮慢病管理資訊系統，最終實現資訊電子化網路動態管理。
3.定期開展隨訪評估與健康指導。
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。每次隨訪要測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。在詢問病情、症狀過程中，測量患者的體重，計算bmi指數，檢查足背動脈搏動，並了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，並對其吸菸、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導。
慢性病管理工作計畫
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓 糖尿病 冠心病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率 致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人 家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢...
2023年慢性病防治管理工作計畫
為了進一步做好我院2012年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規範化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就2012年慢性病防治工作安排如下 1 加強業務培訓，強化慢性病防治隊伍的建設 1 積極參加縣 市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。2 進一步加強我院醫務人員的業務培訓，提...
2023年慢性病管理工作總結
開展社群衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社群保障體系的重大舉措。通過完善社群衛生服務功能網路，廣泛開展 衛生進社群 活動，積極而努力做好社群內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足社群居民群眾的健康需求。下面將我中心今年...