開展社群衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社群保障體系的重大舉措。通過完善社群衛生服務功能網路，廣泛開展「衛生進社群」活動，積極而努力做好社群內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足社群居民群眾的健康需求。下面將我中心今年以來的
性病管理工作情況總結如下:
今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛生院醫務人員和村醫，改變過去以坐堂為主的模式，走進社群、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社群主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。
今年上半年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案，和下鄉體檢等方法，新發現高血壓733人，糖尿病2人。今年共進行高血壓篩查473份、糖尿病篩64份，名單如下。目前，共建立慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份，並進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、**和上門隨訪（每年不少於4次）等方式進行規範化管理，開展慢性病規範化管理。
慢病隨訪6500餘人次。
本轄區共有常住人口24000人，按今年的指標，本轄區共有高血壓4500人，糖尿病1200人，今年共要建檔（包含歷年的）高血壓1750份，糖尿病560份，即要有高血壓1750人、糖尿病560人參與慢性病管理，實共建慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份。經統計：高血壓患者健康管理率為=1753/4500=39％，高血壓規範管理數有1500份，高血壓規範管理率為=1500/1753=86％，高血壓最近一次隨訪達標人數為1367份，即管理人群血壓控制率=1367/1753=78％；糖尿病患者健康管理率為=281/1200=23％（沒完成任務），糖尿病規範管理數有260份，糖尿病規範管理率為=260/281=93％，糖尿病最近一次隨訪達標人數為220份，即管理人群血糖控制率=220/281=78％。
通過對慢性病病人的規範化管理，降低了慢性病病人的慢性病**率和致殘程度，提高了慢性病病人的病後生活質量，實現了大病進醫院，小病進社群的服務模式，有效解決了社群群眾「看病難、看病貴」的問題，以「優質、方便、廉價」的服務，贏得當地百姓的初步認可。
附：高血壓考核指標
（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社群衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。
（二）高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。
糖尿病考核指標
（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％。
轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社群衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期2型糖尿病患病率指標）。
（二）糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。
***衛生院
2023年12月31日
2023年度慢性病管理工作總結
縣疾病預防控制中心2013年度慢性病管理工作總結2013年的慢性病管理工作，在 縣衛生局的領導下，在大理州疾病預防控制中心的業務指導下，充分發揮慢性病控制的職能，保障了轄區居民的身體健康和生命安全，現將2013年的慢性病管理工作總結如下 一 認真落實慢性病防治指導思想2013年的慢性病管理工作，我中...
2023年慢性病管理工作計畫
孟石嶺鎮衛生院 慢性病管理工作計畫 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓 糖尿病 冠心病 惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率 致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人 家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病...
慢性病管理工作計畫
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓 糖尿病 冠心病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率 致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人 家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢...