為貫徹落實《中共中心***關於深化醫藥體制改革的意見》，增進公共衛生均等化服務更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。一、工作目標通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理資訊檔案，評價干預措施的效果;(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險;(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上;(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，並能主動採取行動。
健康指導率到達90%以上。二、工作範圍和內容(一)工作範圍在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。(二)工作內容1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。
根據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，並動態把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。2、定期隨訪。
對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，並填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低於80%，提供健康行為指導的比率不低於80%。對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，並填寫隨訪表（見附表1）。
高危人群半年隨訪率不低於80%，對失訪人群應當記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低於90%。基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、展開危險因素控制，干預及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標，採用有關指標定期進行效果評價。4、根據全民健康生活方式行動整體方案（2007-2011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間自2023年起，根據建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
鎮衛生院2023年慢性病管理
工作計畫 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓 糖尿病 冠心病 惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率 致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人 家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有...
慢性病管理實施方案
冀衛疾控 2010 25號 各設區市衛生局，華北石油管理局衛生處，中國石油天然氣管道局衛生處，省疾病預防控制中心 為盡快組織落實國家基本公共衛生服務規範，完善對高血壓 糖尿病的預防 與管理機制，根據 國家基本公共衛生服務規範 2009年版 及省衛生廳 省財政廳和省人口和計畫生育委員會 關於促進基本公...
慢性病管理專案實施方案
為建立健全符合我省經濟社會發展水平的全省慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓 糖尿病等慢性病，根據 六安市裕安區基本公共衛生服務逐步均等化的意見 和 國家基本公共衛生服務規範 中關於高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規範的要求，結合我中心實際...