隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，社群慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。各社群衛生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社群衛生服務中心（站）的考核目標，創造支援性的環境，走「防治結合，預防為主」的道路。
根據**市**區慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病防治工作計畫。一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網路直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出演示文稿。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社群衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化**、提供技術支援，社群衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。二、建檔工作目標
1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率大於×××；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、**記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者×××名；
2、對至少×××名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥×××；
3、發現並至少登記高危人群×××名；
4、高危人群每年至少測×××次血壓得比例達×××；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測×××次血壓得比例達×××；
7、居民高血壓防治知識知曉率達×××。四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者×××名；
2、至少對其中×××名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到×××；
3、發現並登記高危人群×××名，每年至少測×××次血糖的比例達×××；
4、高危人群防治知識知曉率達×××；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計畫
建立慢病網路直報系統和工作制度；對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現有的網路直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網路直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、
社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網路所報告的屬於本社群的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有資訊錄入相關的資料庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社群高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物**方案和非藥物**方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社群衛生服務中心（站）繼續**、隨訪。
幫助患者制定自我管理計畫，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合**方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社群糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物**。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回
社群衛生服務中心（站）繼續**和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計畫，對糖尿病患者進行自我管理支援。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
（四）、社群一般人群的健康促進
根據社群人群的健康需求，在社群廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在社群建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社群人群。
2、在社群每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社群居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社群開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《**高血壓防治指南》、《**糖尿病防治指南》對社群衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執**況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範**情況。八、督導和考核
（一）、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
（二）、各社群衛生服務中心（站）要制定內部的工作制度，
工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
（三）、考核指標
1、社群高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
2、社群高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率；
3、社群醫務人員的培訓及培訓合格率；
4、社群人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
6、高血壓、糖尿病控制率；
7、工作制度制定和實施情況；
８、各種活動的記錄和歸檔情況。
2023年衛生院慢性病防治工作半年總結
楊柳鄉2011年慢性病防治工作總結 一 認真落實慢病防制指導思想 2011年楊柳鄉慢病工作在區疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓 糖尿病為重點，結合控菸 控酒 飲食 心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。二 結合隆陽...
2023年李莊鄉衛生院慢性病防治工作上半年總結
一 認真落實慢病防制指導思想 2012年我中心慢病工作在疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓 糖尿病為重點，結合控菸 控酒 飲食 心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。二 結合梁園區李莊鄉衛生院 醫院管理制度 提高慢病...
鎮衛生院2023年慢性病管理
工作計畫 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓 糖尿病 冠心病 惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率 致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人 家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有...