工作計畫
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上公升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支援性的環境，走「防治結合，預防為主」的道路。
根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病管理工作計畫。
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對重性精神病、糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化**、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到**%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、**記錄及健康教育記錄。
三、實施計畫
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。不定期邀請上級醫院專家對我院公共衛生人員進行業務培訓，並深入村社開展重性精神疾病診斷排查工作，提高重點精神疾病的管理率和規範管理率。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病重性精神病患者進行登記建檔並規範化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診：對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物**方案和非藥物**方案。
當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續**、隨訪。幫助患者制定自我管理計畫，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合**方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物**。
當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續**和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計畫，對糖尿病患者進行自我管理支援。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用「精神衛生日」「高血壓日」「世界糖尿病人日」等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每２月更換１次內容，發放高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛生站等發放給基層人群。
２、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執**況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範**情況。
六、督導和考核
１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
衛生院慢性病管理實施方案
為貫徹落實 中共中心 關於深化醫藥體制改革的意見 增進公共衛生均等化服務更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。一 工作目標通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓 糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓 糖尿病等慢性病患者及高危人...
鎮衛生院慢性病中醫藥健康管理方案
中心衛生院 為全面促進我鎮公共衛生中醫藥服務平穩發展，進一步提高我鎮高血壓 糖尿病及腫瘤等慢性病患者健康管理服務水平，根據 國家基本公共衛生服務規範 2011年版 市 區醫院管理辦公室關於下達2014年度目標工作考核的通知 發 2014 x號 等相關檔案精神和要求，結合我鎮實際，特制定本方案。一 工...
2023年衛生院慢性病防治工作半年總結
楊柳鄉2011年慢性病防治工作總結 一 認真落實慢病防制指導思想 2011年楊柳鄉慢病工作在區疾控中心的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓 糖尿病為重點，結合控菸 控酒 飲食 心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。二 結合隆陽...