為建立健全符合我省經濟社會發展水平的全省慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《六安市裕安區基本公共衛生服務逐步均等化的意見》和《國家基本公共衛生服務規範》中關於高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規範的要求，結合我中心實際情況，制定本實施方案。
一、專案目標
（一）通過實施基本公共衛生服務慢性病管理專案，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）到2023年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率達到90％。
（三）2023年啟動本專案，在2023年專案年度實施期內高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達到30％。其中2023年底高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達到10%。
二、專案範圍和內容
(一)專案範圍
覆蓋我中心轄區內所有慢性病患者。
(二)專案內容
1、高血壓患者管理
（1）高血壓患者發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我中心或社群服務站聯絡；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。
對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。
（2）對確診的高血壓患者，我中心慢病管理小組每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
（3）高血壓患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、血糖、b超、心電圖檢查，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，必要時增加血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、大便潛血、k（鉀）、na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。
2、2型糖尿病患者管理
（1）2型糖尿病患者發現
發現途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與我中心或社群服務站聯絡；人群居民健康檔案建立過程中詢問。 對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。
（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，我中心慢病管理小組每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、血糖、心電圖、b超，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，必要時增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、大便潛血、和認知功能、情感狀態的初篩檢查。
三、專案組織與實施
（一）組織形式
1、我中心成立慢病管理領導組負責專案的組織實施工作以及負責相關人員技術培訓。
2、實行中心和服務站「一體化」管理模式，發揮各自優勢，以中心為主導和核心，以服務站為平台和幫手，共同建檔，共同管檔，共同分享。每月定期3天以站為平台由雙方共同開展慢病管理活動，平時以站就近管理為主，檔案材料歸檔整理以中心為主。成立一支社群慢病管理專職隊伍，使專職和兼職團隊相互配合，才能有效保證社群慢病管理的數量和質量達標。
3、加強慢病管理人員的技術培訓，尤其要求每位醫護人員掌握正確測量血壓方法以及病史採集技巧。完善慢病管理服務流程，從宣傳動員、建檔、管理、統計、分析和總結等各個環節都要有相應的工作計畫和實施方案，而且要在實踐中不斷完善和提高。
4、慢病檔案的建檔率和更新率以及隨訪次數要做到真實和力爭達標要採取綜合管理措施。建立慢病檔案以上門集中建檔方式為主，也可結合門診就診、居民健康調查、健康教育、「包保」責任制、義診諮詢、展台宣傳、免費體檢等活動進行建檔、更新和隨訪。為了提高隨訪的效率，應根據實際情況以健康講座、義診諮詢、**隨訪、上門隨訪等多種方式靈活運用。
5、為了保證慢病檔案的真實性、可靠性、有效性，應將日常檢查和免費體檢資料附於檔案之後。為了完成慢病半年和全年度匯**計分析和評價，平時社群辦和慢病管理小組就要做好資料收集、整理、歸檔，統計。做到資料真實，管理規範，分析科學，結果可靠，具有參考性和指導性。
6、我們要開展經常性自查和督察，規範社群慢病管理服務流程，發現問題及時整改，將社群慢病工作情況納入對中心和服務站相關社群慢病管理人員的業績考核的唯一指標。
7、我中心慢病領導組對下屬服務站開展慢病管理工作進行技術指導和督查，並及時向疾控中心匯報，並根據反饋意見進行整改。
8、原則上專案由轄區內社群衛生服務站具體執行，社群衛生服務中心負責對其技術指導，鑑於我中心已經實行中心與服務站一體化管理的實際情況，實行以中心為主導，以服務站為幫手，對慢性病實行規範化管理。
（二）技術保障
依據《高血壓患者管理服務規範》和《2型糖尿病患者管理服務規範》，各專案管理單位應制定詳細的實施計畫及質控措施，並組織各專案相關單位嚴格執行。
四、專案執行時間2023年9月1日至2023年6月30日。
五、專案督導與評估
（一）監督與考核內容
1、高血壓患者管理率分別達到30%；
2、高血壓患者規範管理率達到50%；
3、糖尿病患者管理率分別達到30％；
4、糖尿病患者規範管理率達到50%；
（三）獎懲措施
對完成目標工作任務並取得顯著成績服務站給予表揚，對未完成任務給予通報批評。
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