冀衛疾控〔2010〕25號
各設區市衛生局，華北石油管理局衛生處，中國石油天然氣管道局衛生處，省疾病預防控制中心：
為盡快組織落實國家基本公共衛生服務規範，完善對高血壓、糖尿病的預防、**與管理機制，根據《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》及省衛生廳、省財政廳和省人口和計畫生育委員會《關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》（冀衛疾控〔2009〕63號）等檔案要求，我們組織制定了《河北省基本公共衛生服務專案慢性病管理實施方案》，現印發給你們，請遵照執行。
附件：河北省基本公共衛生服務專案慢性病管理實施方案
二o一o年六月八日
(資訊公開形式：主動公開)
主題詞：基本公共衛生服務慢性病通知
河北省衛生廳辦公室2023年6月8日印
共印20份）
附件： 為認真貫徹落實《關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社〔2009〕70號）、《河北省關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》（冀衛疾控〔2009〕63號）、《河北省衛生廳關於落實「河北省促進基本公共衛生服務逐步均等化實施意見」的實施方案》（冀衛農基〔2009〕41號）等檔案要求，結合我省實際，制定本實施方案。
一、工作目標
（一）總目標
通過基本公共衛生服務專案的實施，建立和完善慢性病防治網路。城鄉基層醫療衛生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、**率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）階段目標
1、建立慢性病防治網路。到2023年底，各設區市、縣（市、區）疾病預防控制機構設立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理網路。
2、到2023年底，高血壓、糖尿病患者管理率達到城市≥40%，農村≥20%；高血壓、糖尿病患者規範管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率較建檔時基線水平提高10%。
3、到2023年底，高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農村≥30%；高血壓、糖尿病患者規範管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率城市≥70% ，農村≥50%。
4、2023年以後，高血壓、糖尿病患者管理率、規範管理率逐年提高，並逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務範圍，通過健康教育和健康促進，減少高血壓、糖尿病行為危險因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發病率。
（三）考核指標及解釋
1、高血壓患者管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
轄區高血壓患病總人數=轄區人口總數×12.2%。
2.高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。
4.糖尿病患者管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％。
轄區糖尿病患病總人數=轄區人口總數×4.62%。
5.糖尿病患者規範管理率=按照要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
6.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。
二、工作內容和方法
（一）高血壓、糖尿病管理物件
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者和2型糖尿病患者。
（二）服務內容
1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者。
（1）建立門診「首診測血壓」制度，對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。
（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐後2小時血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導。
（3）通過居民健康體檢、轉診等方式及早發現高血壓、糖尿病患者。
（4）通過開展健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。
2、建立高血壓、糖尿病管理檔案
按照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本資訊表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務記錄表等）。
3、隨訪管理
（1）對原發性高血壓患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。
（2）已經開展高血壓、糖尿病規範管理的單位和有條件的鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站），應按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時間和隨訪次數。
（3）隨訪內容參照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》執行。
（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、**追蹤或家庭訪視。
4、高血壓、糖尿病篩查流程
高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》執行。
（三）質量控制
1、重視組織工作
省、市、縣（市、區）疾病預防控制中心應分別成立慢性病防治科，明確職責，分級承擔各自轄區慢性病防治管理工作質量的全程控制，並進行年終考評。
2.統一質量控制方法
對人員培訓、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪**填寫、資料管理等制定統一的質量控制方案。
3.加強工作督導
各級衛生行政部門和疾病預防控制機構承擔轄區內的高血壓、糖尿病防治管理的督導任務，定期組織對轄區慢病健康管理工作進行督導檢查，保證工作與資料質量，評估工作運**況及效果。
（四）培訓
1、基本公共衛生服務高血壓、糖尿病防治管理實行分級培訓，省級負責培訓市級師資，市級師資負責培訓縣（市、區）及縣以下醫務人員，有條件的縣（市、區）可在市級培訓的基礎上，開展社群衛生服務中心（站）、鄉、村相關醫務人員培訓。
2、培訓方式採用集中授課。
3、培訓教材。《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》、《中國高血壓防治指南》（2023年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。
4、培訓內容。高血壓、糖尿病健康管理規範，包括管理內容、管理流程、管理標準、考核指標與方法等。
5、培訓物件。各市、區縣衛生局專案工作負責人員、疾病預防控制中心慢病防治專業人員，市、縣級臨床專家組成員，社群衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室所有從事慢病診療與管理的醫務人員。
三、 組織領導和職責
（一）各級衛生行政部門職責
省衛生廳負責全省慢性病防治工作的總體領導和管理，協調有關部門落實基本公共衛生服務專案經費，組織開展慢性病防治管理和督導工作，制定全省基本公共衛生服務慢性病防治管理工作實施方案。
市、縣（市、區）衛生局負責轄區內基本公共衛生服務高血壓、糖尿病**管理工作的組織領導和管理，協調有關部門落實基本公共衛生服務專案經費，組織開展慢性病防治管理和督導工作，制定轄區基本公共衛生服務慢性病防治工作實施方案。
縣（市、區）衛生局負責基本公共衛生服務專案的具體組織實施，按照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》、《中國高血壓防治指南》（2023年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求，落實各項具體**管理措施。根據各專案單位工作進展情況，及時協調相關部門撥付專案經費。
各級衛生行政部門成立基本公共衛生服務慢性病防治專家組，提供技術諮詢、培訓和技術指導，參與現場督導、質量控制和評價。
（二）各級疾病預防控制機構職責
1、省級疾病預防控制中心
（1）負責全省基本公共衛生服務慢性病防治專案的組織實施。
（2）負責組織開展一級培訓，對二級和**培訓提供技術指導。
（3）開展現場督導，及時協調解決出現的問題。
（4）彙總、分析資料資料，編寫和提交進展報告。
（5）制定全省資料分級管理要求，負責全省資料的儲存與管理。
2、市級疾病預防控制中心
（1）設立慢性病防治所（科）。
（2）根據本轄區實際情況制定相關人員培訓計畫和要求，定期組織開展培訓。
（3）負責日常技術指導，定期開展現場督導，檢查本轄區工作開展情況，及時協調解決工作中出現的問題；參與省疾病預防控制中心組織的聯合督導檢查。
（4）制定本轄區質控計畫，定期組織質控檢查；收集本轄區工作進展資料，審核資料質量，按時上報。
（5）定期分析本轄區資料資料，提供有關部門參考利用，並反饋各縣（市、區）。
（6）負責市級資料資料的儲存和管理。
3、縣（市、區）級疾病預防控制中心
（1）設立慢性病防治科。
（2）按要求參加省、市各項培訓。根據本地實際情況制定相關人員培訓計畫和要求，定期組織開展培訓。
（3）負責日常技術指導，定期開展現場督導，檢查本轄區工作開展情況，及時協調解決工作中出現的問題；參與省、市疾病預防控制中心組織的聯合督導檢查。
（4）按照上級制定的專案工作方案要求，按時收集、審核和上報工作進展資料。
（5）定期分析本轄區資料資料，提供有關部門參考利用，並反饋各專案單位。
（6）負責本轄區資料資料的儲存和管理。
（7）組織開展慢性病防治健康教育和健康促進活動。
（三）城市社群衛生服務中心（站）、農村鄉鎮衛生院、村衛生室職責
1、按要求參加上級疾病預防控制機構組織的培訓。
2、按照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》、《中國高血壓防治指南》（2023年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。
3、建立高血壓、糖尿病患者社群管理檔案。
4、開展慢性病健康教育和健康促進活動。
5、按時向當地疾病預防控制中心報告工作進展情況。
6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達到防治指南所制定的分級管理標準。
四、工作督導
1、督導目的。解決轄區專案實施過程中存在的技術或管理問題，提高專案工作質量。
2、督導覆蓋率。省級每年督導檢查各設區市及所屬2個或2個以上縣（市、區）；市級每年督導各縣（市、區）及所屬2個或2個以上的街道和鄉鎮；區縣級每季度對所有的街道和鄉鎮督導一次。
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