社群衛生服務中心慢性病干預方案

干預工作要面向三類人群：一般人群、高風險人群和患病人群；重點關注三個環節：危險因素控制、早診早治和規範化管理；注重運用三個手段：

健康促進、健康管理和疾病管理。現階段慢性病危險因素干預與管理重點包括：不合理膳食、身體活動不足、菸酒使用三種行為危險因素；超重/肥胖、血壓公升高、血糖公升高和血脂異常四種指標異常。

一、分類干預

分類干預依據：**效果；血壓、血糖控制是否滿意；藥物有無不良反應；是否出現新的併發症或原有併發症有無加重；靶器官是否損害。

1、血壓(血糖)控制滿意收縮壓<140mmhg且舒張壓<90mmhg(空腹血糖<7.0mmol/l)，無藥物不良反應，無新併發症或原有併發症無加重，預約下一次隨訪。

2、初次血壓(血糖)控制不滿意即收縮壓≥140mmhg和(或)舒張壓≥90mmhg(空腹血糖≥7.0mmol/l)，或有藥物不良反應，調整藥物**方案，2週內隨訪。

3、連續2次隨訪血壓(血糖)控制不滿意即收縮壓≥140mmhg和(或)舒張壓≥90mmhg(空腹血糖≥7.0mmol/l)，連續2次隨訪藥物不良反應沒有改善，有新的併發症出現或原有併發症加重，建議轉診，2週內主動隨訪轉診情況。

二、生活方式干預

1.合理膳食

高血壓患者減少鈉鹽攝入，目前世界衛生組織推薦每日應少於6克；糖尿病患者應少食多餐，控制含糖食物攝入。

2.控制體重

超重和肥胖是導致血壓公升高的重要原因之一。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當控制主食(碳水化合物)用量。

在運動方面，規律的、中等強度的有氧運動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每週減重0.5~1 kg為宜。

對於非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫生指導下，使用**藥物控制體重。

3.不吸菸。

4.限制飲酒。

5.體育運動：建議每天應進行適當的30分鐘左右的體力活動；而每週則應有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性划船等。

6.減輕精神壓力，保持心理平衡。

三、藥物應用的基本原則

1、小劑量：初始**時通常應採用較小的有效**劑量，並根據需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞於或甚至更勝過藥物的療效。

2、盡量應用長效製劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續24小時的長效藥物。

3、聯合用藥：在低劑量單藥**療效不滿意時，可以採用兩種或多種降壓藥物聯合**。

4、個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意願或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

5、降壓、降糖速度不宜太快、太低。