***醫院眼科
患者姓名
疾病介紹和**建議
性別年齡病歷號
眼底疾病包括多種眼底病，其中包括脈絡膜疾患如脈絡膜炎症、腫瘤和老年性黃斑變性等變性病。上述疾病均可引起患者視力下降、視物變形等。延誤診治可造成嚴重視力損害。
脈絡膜腫瘤更需早期診斷及**。醫生已告知我患眼底疾病，需要進行吲哚菁綠血管造影檢查。
吲哚菁綠血管造影檢查是診斷眼底疾病，特別是對多種脈絡膜疾病進行診斷、鑑別診斷以及觀察病變變化和評估療效的重要檢查方法之一。尤其對老年黃斑變性的診斷、脈絡膜腫瘤的鑑別診斷和眼底出血原因的確定具有獨特的價值。方法是將造影劑吲哚菁綠經靜脈注入受檢者，並進行眼底照相，動態觀察造影全過程眼底病變的影象，並記錄。
吲哚菁綠是一種水溶性染料，靜脈注入體內後，大部分藥物經肝臟以游離形式由膽汁排出。染料在血液中半衰期較短，僅3-4分鐘。多數患者對造影劑吲哚菁綠有較好的耐受性。手術潛在風險和對策
以下吲哚菁綠血管造影檢查的注意事項和可能發生的風險和不良反應，有些不常見的風險可能沒有在此列出。
1.我理解任何檢查都存在風險。
2.我理解任何藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查存在以下風險和侷限性：
1）、心肝腎疾病患者慎用；心肝腎功能不良的患者忌用。
2）、高血壓病患者需高血壓**控制後，再進行本檢查。孕婦慎用。
3）、對吲哚菁綠過敏者禁用。因吲哚菁綠染料中含碘，故對碘過敏的患者禁忌。過敏性體質者及哮喘病患者慎用或不用。
4）、一般患者注射造影劑後無明顯不適反應。
5）、常見的不良反應是較輕的噁心、嘔吐和蕁麻疹等。
6）、有時出現嚴重不良反應可能發生呼吸困難、喉頭水腫、低血壓和休克等。其他十分罕見的風險未在此列出。
7）、其他：除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他併發症或需提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：
4．我理解如果我患有高血壓/心臟病/糖尿病/肝腎功能不全/靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
出現輕度不良反應噁心、嘔吐常可自行緩解。出現蕁麻疹可應用抗過敏藥物。出現上述嚴重不良反應需立即進行急救處理
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施患者知情選擇
醫生已經告知我進行吲哚菁綠血管造影檢查的診治作用、檢查的注意事項、檢查方法，和進行這項檢查可能發生的一定風險、不良反應，以及處理方法。我已知情，我同意接受吲哚菁綠血管造影檢查。我並未得到操作百分之百成功的許諾。
患者簽名簽名日期如果患者無法簽署同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期
醫生陳述：我已告知患者進行吲哚菁綠血管造影檢查對患者的診療作用、檢查的注意事項、檢查方法和這一檢查有可能發生的不良反應及風險。
醫生簽名簽名日期
脊髓造影知情同意書
患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。腰椎管狹窄症 英 lumbar spinal stenosis syndrome，簡稱 lsss 腰椎管因原發或繼發因素造成椎管結構異常，椎管腔內變窄，出現以間歇性跛行為主要特徵的腰腿痛，即為腰椎管狹窄症。腰椎間盤突出症，是乙個多發...
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試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...
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卷首語感謝您的參與！您的參與將會是我們更加努力的動力！您的參與將會推動臨終關懷的發展！您的參與將會讓癌症患者家屬得到更多的溫暖！您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌症患者家屬！感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌症作鬥爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！專案名稱 武漢市晚期...