牙種植手術知情同意書

病歷號________

病人姓名性別____ 年齡____ 聯絡**

住址本次就醫經診斷為根據雙方協商決定採用種植義齒修復。經協商後，定於年月日時作

牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥及生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學、審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前後的各種問題，患者對術中、術後可能發生的問題均能理解，同意按醫院的有關規定處理，並與醫師合作，接受牙種植手術。

其他補充說明：

1、費用介紹：醫生已向我講清種植義齒費用由兩部分組成：種植外科費用（包括手術、耗材）和修復費用，但不包括藥品、檢驗、**、術前檢查及其他在橋西口腔醫院其他科室發生的費用。

修復費用包括：修復基台、修復體制作費用，根據所採用材料和修復方式**所有變動，術中有可能需要植骨粉、膠原膜等，並支付相應增加的費用。

2、種植手術後相關事宜及解決方式：一年內在我院零費用維護。如患者選用其他材質修復體，**高於原協定修復體，需補交費用差

價。種植後一年內失敗者，如不再選擇種植修復，我們免費給予活動牙修復。

3、患者需保證已向醫方如實提供了自己的病史。醫方將詳細解答患者所有問題及可能出現的意外和可能採取的輔助**措施，患者需同意醫方安排的**計畫。醫生在術中可能根據臨床效果需要而改變種植計畫，改變**計畫需徵得患者同意後方可實施。

4、術中可能因解剖條件差，傷及神經管、上頜竇等結構，將根據情況改變或中止手術。種植體周圍牙齦發炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到醫院複診**。

5、我了解因個體差異問題，種植手術後少數病人可能發生一系列術後反應如腫脹、疼痛、炎症、下唇麻木等併發症。也可能極少數出現神經損傷、術後麻木等。術後如出現上述情況應及時就診，**併發症所需費用本院一律不承擔。

6、醫生已告知我並知曉目前國際公認的種植牙成功率達85%，十年成功率在85%以上，但對個人而言無法保證每例種植體永遠穩定，

我理解少數病人在種植術後不同階段會有種植體脫落、折斷的情況發

生。7、同意我的病例資料及**資料用於非商業意圖的臨床研究及學術交流。

經治醫師簽字具同意書人簽字

手術醫師簽字與病人的關係

年月日牙種植手術知情同意書

病歷號病人姓名性別年齡聯絡**

住址本次就醫經診斷為本人要求採用種植義齒修復。經研究後，定於年月日時作牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，並以科學、審慎的態度認真施行手術。

術前醫師已向我及我的家人解釋和說明了有關手術前後的各種問題。我們對術中、術後可能發生的問題均能理解，同意按醫院的有關規定處理，與醫師合作，接受牙種植手術。其他補充說明：

1、2、3、經治醫師簽字具同意書人簽字

手術醫師簽字與病人關係

年月日輔助檢查單貼上