北京大學人民醫院青光眼手術知情同意書
患兒姓名
疾病介紹和**建議
醫生已告知我的眼患有青光眼（原發性閉角型或開角型、繼發性、先天性），病情採用藥物和雷射**已不能控制，需要在麻醉下進行手術。
青光眼是一統稱，實際上包含著原發性、繼發性和先天性等具體型別、原因和表現各不相同的多種青光眼，屬於致盲性眼病。一般中老年人中所謂青光眼多為原發性青光眼，其臨床特點如下：雙眼發病，終生進展，組織和功能損害不可逆轉。
不同患者表現不一，但本質相似，共同特徵和危害在於眼壓公升高和由此所致的視神經損害，其自然病程的最終結局是失明！青光眼一旦診斷，往往需要立即**。**的目的是，有效和及時地控制公升高的眼壓，阻止視神經進一步損害。
但目前各種**措施主要起到降低眼壓的作用，已經發生的視神經損害無可挽回。**手段上，一般先採用藥物或雷射，效果不滿意時再採取手術。手術方式雖有多種，但基本思路是：
眼壓公升高的原因在於眼球內房水迴圈的原通路發生障礙，手術在於開啟一條新通路。所以，手術的效果也僅是降低眼壓，而無法從根本上「切除」青光眼。
手術預後與眼部或全身情況有關。術後觀察和評價的直接內容是眼壓控制與否，與視力僅有間接關係。手術新通路希望能夠長期維持，但機體修復過程中組織增殖和瘢痕可阻塞新通路，導致手術失敗。
瘢痕形成等個體差異與各人多種因素有關，全身方面例如具有瘢痕體質或傾向，眼部方面例如長期區域性用藥、慢性炎症、眼表組織肥厚和各種所謂「難治性青光眼」包括：新生血管性青光眼、白內障術後人工晶體眼、玻璃體視網膜術後、外傷後、已有青光眼手術史和葡萄膜炎病史、相對年輕和具有先天性因素等其它疑難情況。所以，術後並非一勞永逸，而要定期複查，往往需要輔助其它補充措施，或追加藥物**。
每位患者的具體病情不同，手術考慮有所不同，你的醫生將會根據具體情況與你討論具體的內容。
手術潛在風險和對策：
性別年齡病歷號
以下是青光眼手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫生討論。
1、我理解任何手術麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）
2、我理解任何藥物都可能產生***，從輕度的噁心、皮疹等到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手術可能發生的風險：
1)麻藥過敏或中毒、球后麻醉發生球后出血、視力下降甚至喪失等麻醉意外，嚴重
者可致休克，危及生命；手術可能因此改期。
2)術中、術後因患者情緒緊張，誘發心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及誘發眼部血管意外導致失明；
3)青光眼的一些病理損害是不可逆的，故手術後視力不提高，甚至下降或喪失，晚期青光眼視力喪失的風險更大（所謂熄滅現象）；
4)術後眼壓控制不滿意，需要藥物**或再次手術，部分患者雖經多次手術仍不能控制；
5)先天性青光眼預後差，發病越早、角膜越大、手術越晚、預後越差；
6)術中、術後出血（前房、玻璃體、視網膜）控制不滿意會嚴重影響手術效果，偶爾會發生驅逐性出血，後果將更嚴重，最後至失明和眼球萎縮；
7)術後持續性低眼壓，包括脈絡膜脫離、傷口不癒合滲漏，淺前房，醫生需要採取藥物**措施，必要時還需手術**；
8)感染、眼內炎，雖大部分經**能夠好轉，但仍有約0.2%的病人由於嚴重感染而導致失明；
9)白內障的形成提前或形成加速；
10)濾過泡漏、包裹、囊變；需要多次手術**
11)抗代謝藥物可致區域性或全身毒性反應，特別是角膜內皮損害或傷口延遲癒合；角
膜上皮剝脫、角膜內皮失代償；
12)睫狀體冷凍或光凝手術只為緩解症狀，可出現術中、術後眼球疼痛，炎症反應，眼壓控制不佳，往往需要多次手術。每次手術後均有可能因眼壓過低導致眼球萎縮，甚至影響外觀；
13)術中可能根據情況改變術式；
14)除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他併發症或者需要提前請患者及家
屬特別注意的其他事項，例如：4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，上述風險發生的可能性將會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊併發症或風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇
婦科手術知情同意書
患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我的患有，需要在麻醉下進行 手術。其他 手術潛在風險和對策 醫生告知我如下手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 ...
牙種植手術知情同意書
病歷號 病人姓名性別 年齡 聯絡 住址本次就醫經診斷為根據雙方協商決定採用種植義齒修復。經協商後，定於年月日時作 牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥及生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學 審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前後的各...
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